Morbid obez hastaların yaşam kalitesi giderek düşer. 30-40 kg/m^{2 ‘}yi aşan BMI (vücut kitle indeksi) değerlerine sıklıkla arteriel hipertansiyon (yüksek tansiyon), diabetes mellitus (şeker hastalığı), kalp ve akciğer hastalıkları, osteoarthritis (eklem iltihabı) gibi eotopedik komplikasyonlar ve psikososyal stress gibi sekonder sağlık problemleri de eşlik eder. (1).

1950’lerden bu yana, bu hastalarda kilo kaybını sağlamak için çeşitli farklı cerrahi metodlar ieri sürülmüştür. (2–4). Bununla birlikte, klasik bariatrik cerrahi teknikleri yüksek komplikasyon oranları ve ciddi yan etkilere sahiptir.

1983’de ilk kez Kuzmak  tarafından gastrik band tekniği tanımlanmış ve bilindiği kadarı ile 1993’de ilk laparoskopik ayarlanabilir gastrik band ameliyatı gerçekleştirilmiştir (5–9).

ALGB (Ayarlanabilir Laparoskopik Gastrik Band) 20 ml’den büyük olmayan bir “küçük mide” (poş) yaratarak obeziteyi control eder. Açıklığı 3-4 mm’ye ayarlanmış poş dolduğunda erken doyma hissi meydana gelir. Eğer stoma açıklığı çok fazlaysa yenilen gıdalar stomadan hızla geçer; böylece hasta herhangi bir doyma hissi almaz ve takipte yetersiz kilo kaybı gözlenir.

Piyasada mevcut olan hemen tüm gastrik bandlar ortak temel özelliklere sahiptir.
(Fig 1) 1: Port 2: Kateter 3:Band

Gastrik band, proksimal midenin etrafına sarılarak, üstte küçük bir mide poşu yaratan ve silikondan imal edilen, şişirilebilen bir implanttır. Band, kateter adı verilen ince, silikon bir tüp aracılığıyla, derialtına yerleştirilen ve ideal açıklık oluşturulana kadar ciltten enjektörle ulaşılarak içine serum verip, çekilebilen ve port adı verilen bir parçaya bağlanır.

ALGB ameliyatlarından sonra optimal kilo kaybının sağlanması için 3-4 mm stoma açıklığı şart olduğundan ve tüm bilinen major komplikasyonlar ancak fluoroskopik olarak saptanabileceğinden, ayarlama için radyolojik çalışmalar zorunludur.

Mide kelepçesi ameliyatlarını takiben çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkabilir. (10–12). Burada önemli olan, “komplikasyon”un “hata” ile karıştırılmamasıdır. Komplikasyon, herşey kuralına ve tekniğine uygun yapıldığı halde ve tüm korunma önlemlerine karşın yine de belli oranlarda gelişebilen, istenmeyen olaylardır. Bunların tıbbi literatürde de belli oranlarda görüldüğü bildirilmektedir. 

Komplikasyonlar erken ve geç postoperative komplikasyonlar olarak sınıflandırılabilir. Bandın malpozisyonu (yanlış yerleşim) veya perforasyon tipik erken komplikasyonlardır. Bu komplikasyonlar genelde öğrenme periodunda olan ekiplerin ameliyatlarında görülüp, deneyimli ekiplerde neredeyse görülmemektedir. Bununla birlikte, geç komplikasyonlar tüm ekiplerin başına gelebilmektedir.

Özellikle ameliyat sonrası ilk haftalarda, regürjitasyon ve poş özofageal reflü sık görülen postoperative komplikasyonlardır. Pek çok vakada bu komplikasyonlar beslenme alışkanlaıklarının değiştirilmemesinden kaynaklanırken, yetersiz antireflü mekanizması olan hastalarda sebat edebilirler (13).

Tanısal yaklaşım, band yerleşim yerinde aşırı sıkı stoma ile konsantrik poş dilatasyonu, konsantrik poş dilatasyonu ile eksentrik band herniasyonu veya eksentrik poş dilatasyonu ile posterior band kayması (slippage) olasılığını ekarte etmeye dönük olmalıdır. Bu komplikasyonlardan hiçbiri bulunmazsa, hastalar kronik konsantrik poş dilatasyonundan kaçınmak için beslenme alışkanlıklarını değiştirmek üzere nutrisyonel konsültasyona yönlendirilmelidir.  

Poş Dilatasyonu: Poş dilatasyonu ALGB(mide kelepçesi) ameliyatını takiben erken veya geç dönemde görülebilen olası komplikasyonlardandır. (14,15). Poş dilatasyonu akut konsantrik poş dilatasyonu, kronik konsantrik poş dilatasyonu ve eksentrik poş dilatasyonu olarak üç tipe ayrılabilir.

Akut Eksentrik Poş Dilatasyonu: Bu genellikle geç komplikasyon olarak görülür ve esas olarak aşırı dar stomadan kaynaklanır ve mide fundusunun tıkanıklığın üstünde prestenotik dilatasyonu (genişlemesi) ile belirti verir. Normalde 20 ml’yi aşmaması gereken poş, 10 santimetreden fazla çapa ulaşabilir ve nadiren de olsa poşun aksiyal fıtıklaşması görülebilir. Aşırı stoma darlığının çeşitli nedenleri vardır. Bandın aşırı doldurulmasına bağlı oluşabilir.  (Fig 3). Bu vakalarda basitçe porta girilerek 0.5-1 ml serum çekilmesi ile stomanın 3-4 mm’ye genişletilmesi uygun tedavidir.

Eksantrik band fıtıklaşması (herniasyonu) akut konsantrik poş dilatasyonunun diğer bir nadir nedenidir ve bandın fokal zayıflığına bağlı olarak stomanın eksentrik darlaşmasını yansıtır. Eksentrik band herniasyonu superior veya inferior (üst veya alt) bölgede meydana gelirse stoma genişliği radyolojik olarak daha küçük olarak tahminlenir.  Bununla birlikte, eğer eksentrik band herniasyonu anterior veya posterior (ön veya arka) olarak ortaya çıkarsa stoma çapı fazla tahminlenebilir. Düşük ölçülen stoma gıdaların daha iyi geçişine ve yetersiz kilo kaybına neden olurken, fazla ölçülen stoma çok sıkı doluma ve olası konsantrik poş dilatasyonuna yol açabilir. Bu nedenle, eğer eksentrik band herniasyonundan şüpheleniliyorsa ALGB’nin contrast maddeyle doldurulması zorunludur

Kronik Konsantrik Poş Dilatasyonu: Konsantrik poş dilatasyonu eğer hastalar yeme alışkanlıklarını değiştirmezlerse ve poşlarını aşırı doldururlarsa, 3-4 mm’lik normal stomaları olan hastalarda da görülebilir. Konsantrik poş dilatasyonunun bu spesifik tipinin nedeni, sadece relatif olarak çok dar olan stomadır. Akut konsantrik poş dilatasyonunun aksine, kronik konsantrik poş dilatasyonu aşırı daraltılmış bir stomadan değil, poşun kronik hacimsel yüklenmesinden kaynaklanır.

Kronik konsantrik poş dilatasyonunun tanısı iki bulguya dayanarak konur: konsantrik poş dilatasyonu ve normal stomal genişlik.  Bununla birlikte, tanı konulmadan önce anterior veya posteriordan eksentrik stomal darlıkla birlikte olan eksentrik band herniasyonu ekarte edilmelidir. Bu hastalarda da özellikle öğünleri takibeden çeşitli derecelerde poş özofageal reflü bulunur. İlginç olan, bu hastaların öğünler sırasında sadece poşlarını değil, distal özofaguslarını da (yemek borusunun alt ucu) doldurmalarıdır. Bu hastalarda tedavi mutlaka beslenme alışkanlıklarının değiştirilmesini ve zamana ve poş dilatasyonunun derecesine göre poşun normal boyutuna dönüp dönmediğine bağlı olarak değişen süreyle, bandın boşaltılmasını içermelidir.  

Eksentrik Poş Dilatasyonu: Poş anomalilerinin bu üçüncü tipi sıklıkla bandın posterior kaymasını takibeden geç bir komplikasyon olarak görülür. (Fig 4). Hastalar konsantrik poş dilatasyonu olanlarla aynı belirtileri gösterirler. Retrogastrik (mide arkası) tunelin oluşturulması sırasında bursa omentalisin (lesser sac) laparoskopik olarak açıldığı vakalarda bu geç komplikasyon sıkça görülürdü. 1997’de cerrahi tekniğin değiştirilmesiyle ve bandın suprabursal olarak, lesser sac penetre edilmeden yerleştirilmesiyle posterior band kayması görülmemeye başlamıştır.

Eğer posterior kayma saptanmışsa, bandın yanlış pozisyonu ve poşun görünümü tipiktir ve sistem boşaltılsa bile band yanlış pozisyonda kalır.  Bununla beraber bazı vakalarda  ideal prosedür stomadan geçişi düzeltmek için hasta ikincil cerrahiye gidene kadar sistemin tam olarak boşaltılmasıdır.  Stomanın daralmasına skonder konsantrik dilate poş ve bandın normal pozisyonu, 1-2 gün içerisinde normal boyutuna dönecektir. Buna rağmen, band dislokasyonu ile (örneğin posterior kayma) ve eşlik eden obstrüksiyonla (tıkanma) seyreden akut eksantrik poş dilatasyonu bandın pozisyonu atipik kaldığı ve bir miktar obstrüksiyon sürdüğü sürece; boyutta yalnızca parsiyel azalma olacaktır. (15).

Aralıklı Posterior Kayma:
Bandın kronik eksentrik poş dilatasyonu ile ve sekonder tıkanıklık olmaksızın aralıklı posterior kayması nadir bir komplikasyondur ve poşun boşalmasından veya sistemin deflate edilmesinden sonra bandın normal pozisyonuna geri kaydığı kronik konsantrik poş dilatasyonundan ayırdedilmesi çok güç olabilir. Böyle vakalarda sistemin doldurulmasından sonra yineleyen poş dilatasyonu ve cerrahi tekniğin tam olarak bilinmesi tanının doğrulanmasına yardımcı olabilir.  Kronik aralıklı eksentrik poş dilatasyonlarında bandın posterior kayması  farklıdır ve sadece poşun dolmasını takiben ortaya çıkar. Bu hastalarda aralıklı tıkanıklık vardır ve hasta uyumsuzluğuna bağlı (binge eaterlerde poşun kronik aşırı dolumu) sekonder kronik konsantrik poş dilatasyonu ile stabil olmayan banda bağlı kronik eksentrik poş dilatasyonunu ayırdetmek önemlidir, çünkü sonuncusu cerrahi düzeltim gerektirir.  

Ağır band dislokasyonu (posterior slippage) ve aşırı eksentrik poş dilatasyonu olan vakalarda gastrik volvulus, infarkt (beslenme bozukluğu) ve penetrasyon (bandın mideye girmesi) gibi ekstra komplikasyonlar görülebilir.  Bu nedenle, posterior slippage saptanan tüm hastalar ikincil ameliyata alınmalıdır

Sistem Kopuklukları:
Sistem kopmaları nadirdir ve değişik lokalizasyonlarda meydana gelebilir:

a)      Port ve kateter arasındaki bağlantıda

        Kateterin proksimal ve distal parçaları arasında

c)      Kateter ve band arasındaki bağlantıda

Kopukluk hasta rahatsızlığı veya travma gibi nedenlerle portun repozisyonu gibi maniplasyonlardan kaynaklanabilir. Klinik olarak bu hastalar yetersiz kilo kaybı ile başvururlar. Radyografik olarak bu komplikasyonun ayakta direkt batın grafisi ile saptanması kolaydır ve cerrahi düzeltim gereklidir.  

Transmural Band Penetrasyonu:
Transmural band penetrasyonu nadir bir komplikasyondur ve büyük olasılıkla mide seroza veya dış muskuler tabakalarının operasyon sırasında zedelenmesi ve/veya nonsteroidal antiinflamatuar ilaçların hatalı aşırı kullanımından kaynaklanır. (11,12).

Transmural band penetrasyonu tipik bir geç komplikasyona örnektir ve band mide duvarına girene kadar zaman gerektiği için hiçbir zaman erken bir komplikasyon olarak görülmez. İlk yırtılmayı takiben band yavaş yavaş mide duvarına girer ve mide lümenine kadar geçebilir.  Bu hastalar hematemezle (mide kanaması) seyredebilir ve sıklıkla mide perforasyonunun ayırdedilmesini gerektirir.  

Kronik gizli penetrasyonun bu tipi, band etrafında  mide lümeni boyunca uzanan kontrast materyalle tipik bir radyografik görünüme sahiptir ve öldürücü kanamalara yol açabilir. Radyolog tarafından bu komplikasyonun bilinmesi çok önemlidir. Çünkü, öncelikle açık perforasyon veya ekstravazasyonun diğer bulguları  yoktur ve hasta acil cerrahi tedavi gerektirir. Tekrar band yerleştirilmesi ancak hastanın tekrar değerlendirilmesinden sonra düşünülmelidir, çünkü bulimia, kusma atakları ve nonsteroidal ilaçların kötü kullanımı aynı komplikasyonların yeniden görülmesine neden olabilir.

Port Çevresinde Enfeksiyon:

Port yerinin etrafında doku enfeksiyonu mide kelepçesi ameliyatı geçiren hastalarda, herhangi bir yabancı cismin implante edildiği durumlarda görülebildiği gibi, diğer olası bir komplikasyondur. (8,11,12). Portun yineleyen ponksiyonları steril koşullar altında gerçekleştirilse bile, radyolojik kontrollerde düşük düzeyli enfeksiyonu ekarte etmek mümkün olmayabilir.  Esas olarak oral antibiotiklerle tedavi edilebilecek olan bu komplikasyonun erken tanısında detaylı klinik değerlendirme zorunludur. Birçok hastada lokal debridmanla cerrahi tedavi ve portun tekrar yerleştirilmesi gerekebilir.  

Yetersiz Kilo Kaybı:
Yetersiz kilo kaybı yukarıda bahsedilen komplikasyonlara pek bağlı değildir. Pek çok vakada hasta uyumsuzluğu ve yeme alışkanlıklarının değiştirilmemesi; yüksek miktarlarda protein, yağ ve karbonhidrat alınması sorumludur.  Bu vakalarda radyolojik değerlendirmeler sıklıkla sistemde kaçak olmadığını saptamak için yapılır.

Sonuçta ayarlanabilir silikon  gastrik band (mide kelepçesi) morbid obezitenin tedavisinde etkili bir metoddur. Diğer bariatrik cerrahi metodlarına karşı geri dönüştürülebilirlik, ayarlanabilirlik, düşük oranda girişimsellik gibi avantajları vardır. (16,17). Kilo kaybının değerlendirilmesinde ve ortaya çıkabilecek çeşitli komplikasyonların değerlendirilmesinde radyolojik değerlendirmeler çok önemlidir.

Makale Op.Dr.Murat Üstün tarafından hazırlanmıştır. Türkçe internette alanında ilktir. İzin alınmadan ve link verilmeden kopyalanması yasaktır. Kaynak istemi ve sorularınız için Bu e-Posta adresi istek dışı postalardan korunmaktadır, görüntülüyebilmek için JavaScript etkinleştirilmelidir

1-Hasta Pozisyonu: Hasta sırtüstü yatar, bacaklar tamamen açılır ve hafifçe bükülür. Ameliyat masasına yaklaşık 30° ayaklar aşağı (ters Trendelenburg) pozisyonu verilir. Operatör hastanın bacaklarının arasından çalışır. Birinci asistan hastanın sol yanında, ikinci asistan sağ yanında yer alır.
 

2-Batının Gazla Şişirilmesi (İnsuflasyon): Yapılan göbek üstü kesiden Verres iğnesi denilen uzunca ve özel bir iğne girilir. Bu ilk kesi göğüs kemiğinin (xiphoid) yaklaşık 6 parmak mesafesi altında ve orta hattadır. Optik kameranın gireceği bu kesi 10 mm uzunluktadır. Batın içi basıncı 15 mmHg olacak şekilde batına karbondioksit gazı doldurulur. Bunun amacı barsakların ve batın içi organların geriye itilmesi, böylece ameliyat sahasının açılması ve organların yaralanmalardan korunmasıdır.

Washington’da yapılan Endokrin Derneği 91. Yıllık toplantısında (Endo 2009: The Endocrine Society Annual Meeting)  bu hafta sunulan bir çalışmaya göre; morbid obez olan genç yetişkinlerde laparoskopik ayarlanabilir silikon gastrik band (LASGB) metabolik sendromun etkilerini anlamlı şekilde düzeltiyor, hatta geri döndürüyor.

Çalışmayı sunan ekibe göre, uzun süreli çalışmalar gerekli olmakla birlikte, mide bandı genç populasyonda dirençli morbid obeziteyi ortadan kaldırmakta ve yandaş hastalıklarla kardiyovasküler yan etkilerin oluşumunu engellemekte faydalı olabilir. New York Columbia Üniversitesi’nden Dr. Ilene Fennoy ve arkadaşları, 14-17 yaşları arasındaki 9 erkek  ve 15 kız morbid obez genci, gastrik band ameliyatı öncesi ve 1 yıl sonrasında antropometrik ve metabolik parametreler açısından analiz ettiler. Başlangıçta 24 deneğin 13’ü metabolik sendrom kriterlerine uyuyordu.

Araştırmacılar metabolik sendrom parametrelerinde ilk 6 ayda hızlı bir düzelme olduğunu, 12. Aya kadar daha az dramatik değişiklikler olsa da, düzelmenin sürdüğünü saptadılar. Mide bandı operasyonundan 6 ay sonra, beklendiği gibi  vücut kitle indeksinde anlamlı azalma (51.3’ten 46.2’ye) ve bel çevresinde anlamlı düşüş (141 cm’den 131.2’e) saptandı. Metabolik sendromun diğer parametreleri (trigliseridler, sistemik kan basıncı, C-reaktif protein seviyeleri) gastrik band ameliyatını izleyen 6 ayda anlamlı şekilde düzeldi. (p < 0.05) Bu düzelmeler izlemin devam ettiği 1 yıl boyunca da devam etti.

Araştırmacılar raporlarında metabolik sendrom sıklığının % 54.2’den % 29.2’ye düştüğünü bildirdiler. Başlangıçta metabolik sendrom kriterleri taşıyan 5 hastanın 1. Yılda sadece ikisi metabolik sendrom olarak değerlendirildi.

Laparoskopik ayarlanabilir mide bandı günümüzde sadece morbid obez yetişkinlerde değil, adolesanlarda da metabolik sendromu etkili şekilde düzelten bir çözüm olarak görünmektedir.

Kaynak: Reuters (Çeviri Op.Dr.Murat Üstün.Ancak kaynak belirterek ve link eklenerek alıntı yapılabilir.)

International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) 14. Dünya Kongresi 26-29.08.2009 tarihleri arasında Paris'te gerçekleştirildi. Tüm dünyadan yüzlerce obezite cerrahının katıldığı kongrede, ülkemizi de ona yakın obezite cerrahı temsil etti. Obezite cerrahisi alanındaki son gelişmelerin tartışıldığı oturumlardan edindiğimiz bilgileri ve son tekniklerle ilgili görüntüleri sizlerle paylaşacağımızı belirtmiştik. Bu ilk yazımızda kongrede tartışılan ana başlıkları sunacağız. Daha sonra detaylı olarak mide balonu, mide bandı, sleeve gastrektomi, gastrik bypass, endoskopik obezite cerrahisi metodları ve son teknik gelişmelerle ilgili detaylı makalelerle devam edeceğiz. Faydalı olması dileğiyle..

26.08.2009

TEKNİK TARTIŞMALAR

Laparoskopik Ayarlanabilir Gastrik Band

1-Anterior fiksasyon gerekli mi, değil mi?

2-Süper obez hastalar için mide bandı uygun mudur?

Sleeve Gastrektomi

1-En iyi teknik hangisidir? Buji boyutu ne olmalıdır? Antrum korunmalı mıdır?

Gastrik Bypass

1-Poş boyutu önemli midir?

2-Roux ameliyatı gerekli midir?

3-Band eklenmeli midir, eklenmemeli midir?

Biliopankreatik Diversiyon

1-Laparoskopik biliopankreatik diversiyon nasıl yapılır? İpuçları ve püf noktaları

2-Laparoskopik duodenal switch nasıl yapılır? İpuçları ve püf noktaları

Yeni Teknolojiler

NOTES (Natural Orifice Trans Luminal Endoscopic Surgery= Ağız yolundan girilerek gerçekleştirilen endoskopik cerrahi)

Single İncision Surgery (Tek delikten girilerek yapılan ameliyatlar)

Endoskopik Prosedürler

Ayarlanabilir silikon gastrik band, morbid obezitenin tedavisinde en sık uygulanan tedavi yöntemlerindendir. Gastrik bandla ilişkili erken dönem komplikasyonlar ameliyat sırasında veya sonrasında kanama, enfeksiyon ve pnömonidir. Geç dönem komplikasyonlar bandla veya port sistemiyle ilişkili olabilir. Bandla ilişkili olanlar valv sorunları veya poş dilatasyonu nedeniyle bandın yerinden çıkması, mide delinmesi ve bandın tedrici olarak mide duvarını zedeleyerek mide içine girmesidir. Portla ilişkili problemler enfeksiyon, silikon tüpün ayrılması ve portun dönmesidir.

Bu geç komplilkasyonlar genellikle yeniden cerrahi işlem gerektirirler. Gastrik bandın mide lümenine penetrasyonu nadir bir geç komplikasyondur. Neredeyse tüm vakalarda bandın cerrahi olarak çıkarılmasını gerektiren bu durum, acil olmasa da ciddi bir sorundur. Bazı durumlarda endoskopik tedavi denenebilir ve hatta endoskopik tedavi giderek ikinci ameliyat gereksinimini ortadan kaldırmaktadır.