Safra Yolları:

Extrahepatik bilier sistem hepatik kanallarla başlar ve duodenumdaki ana safra kanalı stomasında biter.Sağ hepatik kanal,dorsokaudal ve ventrokranial dalların intrahepatik bileşiminden oluşur.Sağ hepatik kanal,keskin bir açı ile girer ve bu nedenle burada taş ihtimali çok daha azdır.Sol hepatik kanal sağdan daha uzun olup distal obstruksiyon olduğunda genişleme kapasitesi daha fazladır.Her iki kanal birleşerek 3-4 cm uzunluğundaki ana hepatik kanalı yaparlar.Sonra bu ana kanal da dik bir açı ile sistik kanal ile birleşir ve ana safra kanalı oluşmuş olur.

Ana safra kanalı yaklaşık 8-11.5 cm’dir ve genişliği de 6-10 mm’dir.Üst parçası ,hepatik arterin sağında,portal venin önünde ve de küçük omentumun serbest kenarındadır.Orta 1/3 kısmı,duodenumun 1. Parçası arkasında sağa doğru bükülür ve burada portal ven ve hepatik arterden uzaklaşır. Alt 1/3 kısmı ise, pankreas başı arkasında daha da sağa bükülerek duodenuma ampulla Vateri’den girer(hepatopankreatik ampulla) ki burada sıklıkla pankreatik kanalla birleşir. Kanalın kısım isimleri komşuluğunda olduğu organ ismine göre değişir(suprapankreatik-intrapankreatitk-intraduodenal)

Safra kanalı ve pankreatitk kanalın birleşmesi sonrasında oluşan kanal herhangi 3 durumda olabilir.

1-Duodenum dişinda birleştikten sonra duodenal duvarı geçerek papillaya tek bir kanal olarak uzanabilirler

2-Duodenum duvarı içinde birleşebilirler ve kısa ana bir terminal kısım yapabilirler

3-Duodenuma bağımsız olarak ayrı ayrı girebilirler

Otopsilerde % 29 kişide iki ayrı açılma noktası olduğu görülmüştür.Yine kadavralarda yapılan enjeksiyon sonrası % 54 kişide ana safra kanalından pankreatik kanala reflü olduğu görülmüştür. Radyografik olarak % 16 vakada bu reflünün olduğu görülmüştür. Ampulla Vateri’de,Oddi sfinkteri safra kanalını çevreler.Bu safra akışını ve kimi zaman da pankreatik sıvının kontrolünü sağlar.Yetişkinlerin 1/3 ünde mevcut ampuller sfinkter ,terminal ana ve pankreatik kanallar için ana bir kanal oluşturabilir.

Safra Kesesi:

Safra kesesi karaciğer yatağında sağ ve sol lobu anatomik olarak ayıran bölgede yer alır. Ortalama kapasitesi 50 cc olup, 4 anatomik kısma ayrılır: fundus, corpus, infundubulum ve boyun. Fundus yuvarlak ve kör olan ve normalde KC sınırında bulunan kısımdır,bazen doğal olmayan şekilde katlantılı olabilir. Organın en çok elastik doku içeren ve depo görevi gören corpus kısmına zıt olarak en çok düz kas içeren kısmıdır. Corpus tünel şeklindeki boyun kısmı ile sistik kanala uzanır. Boyun kısmı sıklıkla narin bir kıvrım oluşturur ve konvexitesi genişlemiş olarak görülebilir ve Hartmann poşu (infundubulum) adını alır.

SK duvarı fibroz doku ve düz kastan oluşur,lümen kolesterol ve yağ globülleri içeren yüksek kolumnar epitelle örtülüdür.Mukus, infundubulum ve boynu örten mukozanın globuler hücrelerindeki tubuloalveolar bezlerden salgılanır.

SK normalde,sistik kanal arkasındaki sağ hepatik arterden gelen sistik arterle kanlanır. Sistik arter 2mm çapında olup sistik kanal üzerinde bir miktar yukarı yol alarak daha sonra kesenin peritoneal yüzeyinde dallara ayrılır. SK den venöz dönüş küçük venlerle direk KC e ve geniş bir sistik venle sağ portal vene doğrudur.Lenf dönüşü direkt KC ve portal ven üzerindeki pekçok nodlara doğrudur.SK nin sinirleri çölyak plexustan gelir ve hepatik arter boyunca ilerler.Motor dallar,çölyak ganglioun postganglionik lifleri ve vagus lifleri ile karışıktır.Preganglionik sempatik seviye T8-T9 dadır. Duyu dalları sempatik sinirlerle T8-T9 daki posterior kök ganglionu yoluyla çölyak ganglionadır.

SK,ana kanal sistemine sistik kanal ile bağlanır ve sistik kanal da ana hepatik kanala dik açı ile bağlanır.Sistik kanalın SH e komşu olan kısmında birçok mukozal katlantı vardır ve bunlar Heister kapakçıkları adını almakla beraber valvüler fonksiyonları yoktur. Sistik kanalın arkasında hepatik arterin sağ dalı vardır. Sistik kanalın uzunluğu değişmekle beraber yaklaşık 4 cm kadardır. Sistik kanalın varyasyonları ve ana hepatik kanala bağlanma yerindeki varyasyonlar cerrahi olarak önemlidir. Sistik kanal ana hepatik kanala paralel olabileceği gibi yapışık da olabilir. Çok çok uzun olup da ana hepatik kanala duodenumda da bağlanabilir. Sistik kanal çok kısa olabilir ,hiç olmayabilir veya ana hepatik kanala çok yüksekte de bağlanabilir,. Hatta bazı kişilerde sağ hepatik kanala bile bağlandığı görülebilir. Ayrıca sistik kanal spiral şekilde ana hepatik kanala paralel ilerleyerek solundan da bu kanala bağlanabilir.

Anomaliler:

Klasik extrahepatik safra yolları pasajları ve kanlanması ancak 1/3 hastada belirtildiği gibidir. Safra kesesinin cerrahi açıdan önemli olan pekçok pozisyon sayı ve form anomalisi mevcuttur. Ayrıca konjenital yokluğu da otopsilerde oldukça az rastlanır ve sıklığı %0.03 dür.Tam tanı konmadan evvel solda olup olmadığı veya intrahepatik vezikül varlığı araştırılmalıdır. Duplikasyon yani iki ayrı SK ve iki ayrı sistik kanal varlığının sıklığı 4000 de 1 dir. Aksesuar SK solda olup da sol hepatik kanala dökülüyor olabilir. Kolesistit veya kolelitiasis sadece birinde olup diğerinde olmayabilir. SK pekçok farklı yerde olabilir ve buna yüzen safra kesesi denir. Organ peritonda mezentersiz de izlenebilir. Diğer durumlarda kese tam bir mezenterle KC e asılıdır veya sadece boyun kısmında sistik arteri de içeren mezenteri olabilir. Bu duruma % 5 rastlanmakla beraber, torsiyon perforasyon ve gangrene açıktır. Sol tarafta ve sistik kanalı sol hepatik kanala veya direk ana hepatik kanala dökülen safra kesesi oldukça nadirdir ve bu duruma retrodisplacement denir. Fundus burada gastrohepatik omentumun serbest kenarında yeralır. SK tamamen hayvanlarda olduğu gibi intrahepatik de yer alabilir. İnsanlarda tam veya parsiel olarak intrahepatik olması safra kese taşları ile birliktedir.

Aksesuar hepatik kanallar % 15 kişide görülür. Geniş kanallar sadece bir lobu drene eder ve sağ hepatik kanala ,ana hepatik kanala veya da SK infundubulumuna dökülürler.Lushka kanalları adı da verilen ufak kanallar direkt SK gövdesine dökülürler. Eğer kolesistektomi esnasında bu kanallar ligate edilmezlerse subhepatik alanda bilioma oluşabilir.

Hepatik arter ve sistik arter anomalilerine % 50 sıklıkta rastlanır. % 5 kişide sol gastrik arterden kaynaklanan geniş bir sol hepatik arter görülebilir. %20 kişide sağ hepatik arter SMA den kaynaklanır, %5 kişide ise 2 hepatik arter olup biri ana hepatik arterden diğeri de SMA den kaynaklanır. Sağ hepatik arter sistik kanala olan yakınlığı ve konumu nedeni ile cerrahide risk altındadır. ’’Caterpillar hump’’ denen sağ hepatik arter sistik arter ile karıştırılabilir. Sağ hepatik arter ana safra kanalının önünde bulunabilir. % 10 kişide sistik arter,sol hepatik arter veya sağ sol hepatik arterin ana hepatik arter ayrımından kaynaklanabilir. % 15 kişide sistik arter ana hepatik kanalın sağı veya posteriorunden ziyade önünde seyreder. % 25 kişide double sistik arter görülüp her ikisi de sağ hepatik arterden çıkabileceği gibi birisi başka bir arterden de çıkabilir.

Ekstrahepatik Kanalın Kistik Hastalığı;

Tüm bilier sistemde konjenital kistik yapılarla karşılaşılabilir. 3 şekilde görülebilir: ana safra kanalının diffüz fusiform dilatasyonu - Koledok kistine giren sistik kanal,ana safra kanalı ve ana hepatik kanalın dilatasyonu - Sıklıkla ana safra kanalının distalinde ufak bir kist . En sık görülen tip I’dir.

SAFRA TAŞLARI;

KOMPOZİSYON;

Safra taşı oluşumunda rol alan elementler Ca. kolesterol ve safra pigmentleridir. Diğer içerikler ise demir,fosfor,karbonatlar,proteinler,karbonhidratlar ve hücresel debris. Batı ülkelerinde bu taşlar sıklıkla bu üç elementten oluşmakla beraber %71 lik kısmını kolesterol oluşturur. Saf kolesterol taşları çok nadir olmakla beraber genelde düz yüzeyli ve tektirler. Bilirubin taşları da nadirdir ve yüzeyi düzgün kaygan ve rengide yeşil siyahtır. Pigment taşları saf olabileceği gibi calcium bilirubinat da içerebilirler. Saf safra taşları varlığında genelde beraberinde hemolitik sarılık veya safranın anormal arak konsantre edildiği durumlar sözkonusudur. Kalp kapakçığı replasmanı sonrası RBC yıkımı sonrasında da safra taşları görülür. Kalsiyum bilirubinat taşları genelde Asya’da sık olmakla birlikte sıklığı tüm safra taşlarında %30-40 kadardır.

FORMASYON;

Safra taşları katı partiküllerin çökmeleri ile oluşur. Kolesterolün solübilitesi ,safradaki konjuge safra tuzlarına,fosfolipidlere ve kolesterole bağlıdır. Lesitin safradaki predominan fosfolipiddir, her ne kadar akışkan sıvılarda çözünemese de, safra tuzlarında miçel içinde çözünürler. Kolesterol de normalde çözünmediği halde lesitin-safra tuzu miçeli oluşumuna katıldığında çözünür özellik kazanır. Miçel sıvısında kolesterol ,safra tuzları ve lesitinin yüzdeleri üçgen bir şekil ortaya çıkarak incelenirler. Bu limitler dışında safra ya supersature sıvıdır ya da sıvı safra ve katı kristalin kolesterol şeklindeki 2 fazlı sistem içindedir.

Belki de ,miçeller içinde en fazla %30 bilier kolesterol taşınır ve kalan büyük çoğunluğu da veziküler formda taşınır. Bu veziküller hücre membranlarındakine benzer lipid bilayer ile çevrilidir. Veziküllerde miçellerdekinden daha fazla kolesterol çözünür.Bu yapıların stabilitesi kolesterol saturasyonu ve presipitasyonu için anahtar rolü oynar.

AÇIK KOLESİSTEKTOMİ;

Oblik sağ üst kadran insizyonu (Kocher veya courvoiser) ile vertikal para median veya upper midline ile açılır.

Sıklıkla SK ve ampulla-duodenum veya kolon arasında yapışıklıklar mevcuttur,keskin diseksiyon ile bunlar temizlemelidirler.

Duodenum mediale ve ampullada laterale traksiyone edildikten sonra ampulladan hepatoduodenal ligamana giden periton insize edilir.

Sistik kanal görülür ve etrafına bir ipek geçilir.Bu ipekle traksiyon uygulanır ki kolesistektomi esnasında taşların aşağı sistik kanala geçmeleri engellenir.

Periton kıvrımında sistik arter görülene dek diseksiyona devam edilir.Bu arterin keseye aldığı yol izlenerek sağ hepatik arteri yanlışlıkla bağlama riskinin önlemi alınır.Sistik arter çift kat olarak bağlanır ve kesilir.Eğer bu esnada kanama olursa bunun en iyi durdurma yolu hepatoduodenal ligamana uygulanacak basıdır ki burda hepatik arter mevcuttur.İşaret parmağını foramen Winslow a sokup önden de başparmak ile bası uygulanır.

SK nin üzerini örten peritonun insizyonu sonrasında karaciğer yatağında, fundustan aşağı sistik kanalın pedikülüne doğru diseke edilir. Bu diseksiyon sırasında,KC den gelen damarların ligate edilmeleri gerektir,ayrıca;kese yatağının da geniş drenaj kanalları açısından araştırılması ve tesbit edildiğinde ligate edilmesi gerekir.

Daha sonra tüm dikkat sistik kanalın ana safra kanalına bağlandığı yere verilir.Sistik kanal ana safra kanalına bağlanmasına 3-5 mm kala transekte edilerek bağlanır.SK yatağını kapatmak gerekli değildir.

SAFRA YOLLARI HASTALIKLARINDA TANI

RADYOLOJİK ÇALIŞMALAR

ABDOMİNAL USG:

Acil ve elektif şartlarda abdominal usg hala en sık başvurulan yöntemdir. Tekniğin başarısız kaldığı durumlar obesite ve yoğun intestinal gaz durumlarıdır.

Yüksek frekanslı vibrasyon uygulanarak;alternatif kompresyon ve re-refleksiyon dalgaları ,dokuda ilerleyerek geri döner ve bu dalgalar dokulardaki akustik empedans değişikliklerine göre geri dönerek yorum yapmamızı sağlarlar.

Ses demetinin dokudan geri yansıyan kısmı bir transducere geri dönerek bir imaj oluşturur. Safra taşı eğer var ise % 95 sıklıkta görülecektir. Duktal dilatasyon ise %90 sıklıkta görülür.

Safra taşları varlığının ispatlanmasında usg en güvenilir ve cost efektif yöntemdir. Safra kesesi boynunda ve sistik kanalda taş varlığında bu taşın görülmesi zorlaşabilir çünkü burada duvarların kendileri de kuvvetli ekolar gönderirler

Usg akut ve kronik kolesistitte diagnostik olup ödem ,kese duvar kalınlaşmaları,duvarda özellikle gaz varlığı ile kese yokluğunun gösterilmesini sağlar. Taş yokluğunda duvar kalınlaşması ve ödem beraber görüldüğünde ,organ üzerinde hassasiyet de mevcut ise akalküloz kolesistit düşünülür

Usg ayrıca,porselen kese,adenom,karsinom ve hidrops teşhisini de yaptırır. Usg sarılık araştırmasında ilk başvurulacak yöntemdir çünkü İH-EH SY dilatasyonlarını başarılı bir şekilde görüntüler,ayrıca intraduktal kalkül veya kitle için obstruksiyonun nedeni hakkında yardımcı olur. Postoperatif olarak da bilomaların ve subhepatik abselerin tanısında yardımcıdır

ABDOMİNAL RADYOGRAFİ:

X-ray filmler ,sarılıklı ve safra taşı mevcut hastalarda kısıtlı bilgi verirler. Perforasyon ve barsak tıkanmalarında düz karın filmlerinden yararlanılır;bazen de sağ üst kadranda yeterli miktarda Ca++ içeren taşlar opak objeler şeklinde %15-20 sıklıkta görüntülenebilirler.

Kolesistoenterik füstüller gibi duodenumla ilişkili durumlarda kese içinde anatomiyi gösteren şekilde gaz birikmesi tanıda yardımcıdır,ki bu durum kronik kolesistitlerde karşılaşılma ihtimali olan bi durumdur. Amfizematöz kolesistit denen ve kesenin gaz üreten anaerobik bakterilerce sekonder enfeksiyonu durumunda da kese duvarında gaz kabarcıkları görülebilir

ORAL KOLESİSTOGRAFİ:

Safra taşları tanısında oral kolesistografi basit ve efektif bir testtir,ancak tekniğin riski kese duvarının sıvıyı absorbe edebilme yeteneğidir.Hasta halojenli boya içeren radyoiyodin opağı içer ;gis bu boyayı emer ve KC e geçer ve oradan da intra ve extrahepatik safra yollarına geçerek SK de dahil olmak üzere tüm safra sistemi görüntülenir.

Eğer kesenin mukozal fonksiyonu normal ise ,boya emilecektir,eğer boya kesede yeterince konsantre olmaz ise taşlar görüntülenemez,bu nedenle sıklıkla bir doz boya daha alınır. Şimdilerde oral kolesistografinin yerini abdominal USG almış durumdadır.

CT & MR

CT safra yolları dilatasyonları ve taş görüntülenmesini sağlar bunlar usg ile de mümkün olduğu için rutinde pek tercih edilmemektedir.CT taşların görüntülenmesinde usg den sonraki etaptır.

CT’nin major kullanımı: safra yolları ve extrabilier yolların durumunun incelenmesidir,obstruktif sarılık ayırıcı tanısının bir parçasıdır. MR safra yolları görüntülenmesinde oldukça ufak bir öneme sahiptir,yeni yeni tanınmaya başlanan contrastlar sayesinde kullanımı genişlemiştir

BİLİER SİNTİGRAFİ

Tc 99m ile işaretlenmiş HIDA ıv olarak enjekte edilir,KC de kupffer hücrelerince temizlenerek safraya salınır,normalde alım sonrası KC de peak aktivitesine 10.dk da ulaşır,hemen sonra safra yolları görüntülenir.60 dk içersindede aç olma durumunda SK görüntülenir.

Bu test akut kolesistit durumlarında tercih edilebilir,sistik kanal obstruksiyonu SK in görüntülenememesi durumunda diagnostiktir. Akut kolesistit teşhisinde güvenilirliği % 97 dir.

PERKÜTAN TRANSHEPATİK KOLANJİOGRAFİ

Floroskopinin yardımı ile lokal anesteziyle,küçük bir iğne karın duvarından KC e doğru itilir.Bir safra yolu içine girildiğinden emin olunduğunda ,guide tel çıkarılarak kateter yerleştirilir.

PTC nın yararı hem kolesistogram yapılabilmesi,hem de gerektiğinde terapötik girişimlere musaade etmesidir. Tekniğin unkomplike safra taşlarına pek yararı olmamakla beraber,striktür ve tümöral durumlarda oldukça yararlıdır. PTK mesela sağ ve sol hepatik safra yollarının birleşme yerinde gelişen Klatskin tümörü gibi usg nin intrahepatikleri extrahepatik yollardan bağımsız olarak genişlemiş olarak gördüğü durumlarda oldukça fayda sağlar

İnvazive bir girişim olduğu için birtakım problemler yaratır: Kanama,kolanjit,safra sızması ve diğer kateter problemleri gibi...Hematobilia de sıklıkla oluşmakla beraber kendi kendini sınırlayıcı ve önemsizdir.

ENDOSKOPİK RETROGRAT KOLANJİOPANKREATOGRAFİ(ERCP)

Endoskopun yardımından faydalanılarak safra yolları ve pankreatik kanal entube edilerek görüntülenebilir. Bu girişim,hastaya hafif ıv sedasyon verilerek yapılır.

Avantajları:tanı ve tedavide oldukça önemli olan ampullanın ve distal safra yolunun direkt görüntülenmesidir.Hernekadar malign veya benign ana safra kanalı hastaları için oldukça faydalı olsa da ,benign kese hastalarında tercih nedeni değildir.

SK veya ana kanalda dilatasyonu olan obstruktif sarılıklı hastalarda tanı ve tedavi için oldukça faydalıdır.

KOLEDOKOSKOPİ;

Rijit veya flexable koledokoskoplar supraduodenal safra yoluna girdirilerek lümende taş varlığı araştırılır,başarı %90 dır.

Bu teknik operasyon sırasında uygulanan bir yöntemdir;ayrıca taş veya tm çıkarılması ve de striktürlerden bx almak için de kullanılabilir.

TRAVMA

SAFRA KESESİNİN PENETRAN VE NON-PENETRAN YARALANMALARI

Major abdominal travmali hastalarin ancak %2-8 inde görülen nadir bir travmadır.Penetran tür yaralanmalara silahla veya bıçakla yaralanmalarda olduğu gibi iğne ile yapılan girişimlerde de rastlanılabilir.Nonpenetran olanlar iseoldukça nadirdir ve 100 den az vaka bildirilmiştir ayrıca bunlarında sadece %20 sinde olay SK de izoledir.Bu tip travmalara kontuzyon,avulsiyon,laserasyon,rüptür ve travmatik kolesistit girer

Kontuzyonun tanısı zordursemptom verebilir ancak spesifik tedavisi yoktur,kontuze alan nekroz veya perforasyona gidebilir.SK nin yatağından avulsiyonu nonpenetran bir travma sonrası görülebilir.Keseyi yatakta tutan bağlar koptuğunda kese boynundan veya sistik kanal ve arterden asılı kalabilir.SK volvulusu gelişebilir.Travmatik kolesistektomi kese,sistik kanal ve arterin transelkte olduğu daha evvel vakası bildirilen bir durumdur.Laserasyon bıçak yaralanmalarında en sık görülen ayrıca künt travmalarda da görülebilecek bir durumdur.Kesenin haftalar sonra gecikmiş rüptürü görülebilir.

Travmatik kolesistit künt travma sonrası nadiren rastlanan bir durumdur.SK hasarından veya KC den keseye olan kanama kesenin gangrenine neden olabilir.Bu durumda clot sistik kanalı tıkayarak hematobilia tablosu oluşturur ve hastada intermitan sarılık,kolik ağrı,hematemez ve melena görülür.

İNTRAPERİTONEAL SAFRANIN ETKİLERİ

Periton içine sızan safranın yaratacağı etkiler tamamen safranın enfekte olup olmamasına bağlıdır.Eğer enfekte ise fulminan bi peritonit tablosu yaratarak kişiyi ölüme götürebilir.Eğer steril ise mild kimyasal bir peritonit tablosu yaratır.Genelde safra kesesi yaralanmalarında safra steril olup mesela nonpenetran travmalar sonrası mortaliteye bakarsak bunun az olduğu görülecektir.Hernekadar steril safra çok masum olsa da kontinious safra kaçağı hiç de masum bir olay değildir.Bu durumda safra peritona sızarak asit oluşturabilir,enkiste olabilir ve extravasal ortama damarlardan sıvı yerdeğiştireceğinden extensif kimyasal peritonit sonrası şoka sokabilir.Ayrıca safra tuzlarının toksik olduklarına dair az miktarda kanıt bulunmaktadır.

Klinik Bulgular

Penetran yaradan safra sızması safra yolları tahribini göstereceği gibi duodenal yaralanma da aynı sonucu doğurabilir.

Mesela künt travma sonrası bulgular 36 saat veya daha uzun süre ortaya çıkmayabilir bunun nedeni steril safranın yarattığı kimyasal peritonitin,diğer major organyaralanma sonuşları tarafından maskelenmesindendir.

Ağır şok,sağ üst kadran ve sağ alt göğüs ağrısında SK yaralanmasından şüphelenilmelidir. Bakterial peritonit bulguları görülebilse de steril safra sızıntısında kişi iyileşmiş görülsede zamanla ascit ve intraperitoneal kistleşme ile karşılaşılır.Parasentezde safra boyalı sıvı aspirasyonu aydınlatıcı olmakla beraber negatif parasentez olayı ekarte ettirmez.Pekçok durumda tanı celiotomi ile konur

Tedavi

SK hasarında laserasyonun basit olarak suture edilmesi,kolesistostomi veya kolesistektomi yapılabilir,pekçok kez kasarlı kese alınır.avulsiyon ve sistik arter yaralanmalarında ise tedavinin esasını oluşturur.

Çok ağır durumdaki hastalarda kolesistostomi zaman kazandırıcı olabilir prognozu hastanın diğer travmalarının ağırlığı gösterir.

 EXTRAHEPATİK SAFRA YOLLARI YARALANMALARI

Bugüne dek bildirilen 120 adet extrahepatik safra yoluyaralanmasından sadece 20 sinde tam kopma sözkonusudur.

Klinik manifestasyonlar yukarda SK yaralanmalarında anlatıldığı gibidir.

Kocher manevrası ile dudenum arkasında ana kanal perforasyonu ekarte edilir,bu alanda hematom varlığı cerrahı şüphelendirmelidir.Tanjantial yaralanmalar suture edilir,tam transeksiyonlarda ise debridman end-to-end anastomoz veburada birkaç hafta kalacak olan t-tüp konması işlemi uygulanır.Kanalın tam transekte olduğu pek çok durumda kanalın proximal ucu Jejenumun roux-n-y ucuna anastomoze edilir.Ve hastaya uygun AB verilmeye başlanır.

SAFRA KANALLARININ OPERATİF YARALANMALARI

Safra yolları yaralanmalarının büyük çoğunluğu açık veya kapalı kese cerrahisi sırasında meydana gelen iatrojenik yaralanmalardır.%70 vakada çözüm için hiç düşünmeden kolesistektomi uygulanır

TANI

Yaklaşık % 15 vakada safra kanal yaralanmaları operasyon sırasında görülür ve tedavi edilir.Kalan %85 vakada ise ya ilerleyici obstruktif sarılık veya da fazla miktarda gelişli füstül oluşumu ile tanı konur.Sarılık genelde 2-3 gün içinde ortaya çıkar ancak bazen haftalar aldığı da olur.Kontinü veya intermitan olabilir ki eğer intermitan ise beraberindetitremelerin eşlik ettiği ateşli peryodlar da asendan kolanjit benzeri tablo oluşturacaktır.

Hepatomegali hemen her zaman haftalarca persistans sonrası meydana gelecektir bazen de eğer sekonder bilier siroz gelişti ise splenomegali de görülebilir. İlginçtir bazı hastalarda aylarca hatta yıllarca bulgu olmayabilir.Bu tür vakalarda blokaj zamanla gelişen ve kanalı daraltan fibrosis veya artan sıklıklarda oluşan kolanjit atakları sonucu gelişir. ERCP veya PTK daralan veya kaçak olan kısmı gösterecektir.

TEDAVİ

Bu sarılıklı ve persistan gelişli füstülü olan hastalarda hummalı bir preoperatif hazırlık devresi vardır.Bu devrede hasta proteinden zengin yağdan fakir ve ıv yağda eriyen vitaminler ve vit K eşlikli bir diet alır.

Eğer portal hipertansiyon gelişir ise bunun en iyi çözümü sağ üst kadranın extensive scarlaşmasından dolayı splenorenal şanttır.

OPERATİF YAKLAŞIM

Operasyon esnasında safra yolu yaralanması ile karşılaşılırsa hemen rekonstriktif girişim uygulanmalıdır.Hemen yolun devamlılığının anastomoz ile sağlanması gerekli olsada yine de bu vakaların yarısında striktür gelişmektedir. Direkt anastomoz genelde pratik olmayıp kanalın proximal ucu jejenumun roux-n-y sine anastomoze edilmelidir.Mukoza-mukoza yakınlaştırılması uzun dönemde en iyi sonucu vermektedir.Eğer bu yapılamaz ise ;sol hepatik kanal ile jejenumun roux-n-y’si yan yana anastomoz edilmelidir(Hepp-Soupault) tekniği Smith’in transhepatik mukozal pull-through tekniğine tercih edilebilir.

Longmire operasyonu,yani KC in sol lobunun transeksiyonu ve buradaki büyük bir safra kanalının jejenuma anastomozu iyi sonuçlar vermemiştir. Kronik striktürü olan hastalarda bu operasyonun mortalitesi %3-5 tir.

Gallbladder and Extrahepatic System (Schwartz)

Resimler: www.kaankarayalcin.com