Duktoskopi: Erken meme kanserini saptamada yeni bir yöntem
Duktoskopi (Mammary ductoscopy (MD)), meme başındaki kanal ağzından milimetrik fiberoptik endoskoplarla girilerek, süt kanallarının direk incelenmesini sağlayan ve yeni geliştirilen bir tekniktir. Bu endoskoplar aynı zamanda kanal içerisinde yıkama, duktal lavaj yapılmasını, biopsi alınmasını ve bazı tedavi edici işlemleri de mümkün kılar. Duktoskopi lokal anestezi altında ve muayenehane şartlarında bile kolayca uygulanabilir.

Patolojik meme başı akıntılarına dikkat!
Duktoskopi sayesinde patolojik meme başı akıntısı olan pek çok hastada, kanaldan köken alan meme kanserinin erken dönemde saptanması teknik olarak mümkündür. Ofis şartlarında ve herhangi bir risk olmaksızın uygulanabilen bu metod, tek kanaldan meme başı akıntısı olan tüm hastalarda önerilmelidir. Duktoskopi aynı zamanda biopsi işlemlerinde gereksiz genişlikte doku alınmasını ve anlamsız cerrahi rezeksiyonu da engeller. Duktoskopik sitoloji (kanaldan yıkama sıvısında hücresel tetkik) meme kanseri tanısı koydurmada henüz çok duyarlı olmasa da, bununla ilgili teknikler ve biopsi aygıtları geliştirilmektedir.
Yazının devamında duktoskopi videosunu izleyebilirsiniz.
Duktoskopinin Gelişimi
Duktoskopi aslında son 15 yılda geliştirilen yeni bir endoskopik tetkiktir. [1-3]. İlk geliştirilen skoplar sınırlı optik özelliklere sahipti, geniş çaplıydı ve çalışma kanalları yoktu. Bu nedenle kötü bir görüntü kalitesi sunabiliyordu. [4]. Üstelik bu eski skoplarla elde edilen görüntüler çok küçüktü ve doğru bir klinik hüküm vermek için yetersizdi. Günümüzde endoskopik tetkiklerdeki teknolojik gelişmeler bu sorunların çoğunun üstesinden gelmiştir. Rijid ve fleksibl mikroendoskopların günümüzdeki versiyonları mükemmel fiberoptikler kullanmaktadır ve iç çapları 0.7-1.2 mm arasında değişmektedir. [2] (Figür 1). Meme başı yüzeyine açılan kanaldan girilerek pek çok iyi huylu ve kötü huylu patolojinin köken aldığı yer olan meme kanalı epitelinin direk gözlemine olanak sağlarlar. [2,5]. Bu skoplar insuflasyon, yıkama, duktal lavaj ve olası tedavi edici girişimlere de imkan yaratırlar. [2]. Keskin, temiz ve büyütülmüş görüntü lombine edilen bir video monitöre aktarılır. (Figür 2) Mikro fırça ve diğer biopsi aygıtları direk görüş altında doku örnekleri alınmasına ve sitopatolojk analize olanak sağlar. [2,5,6]. Duktoskopi ofis şartlarında minimal rahatsızlıkla lokal anestezi altında yapılabilir ve bildirilmiş komplikasyonu yoktur. [2].

Duktoskopinin potansiyel klinik uygulamaları patolojik meme başı akıntısı olan kadınlarda, kanser için meme koruyucu cerrahiye kılavuz olarak ve yüksek riskli kadınların taramaları için uygundur. [5,7-11].

Meme Başı Akıntısı Kanser Belirtisi Olabilir

Patolojik meme başı akıntısı meme polikliniklerine başvuran kadınların yaklaşık % 5’inde görülen, nispeten sık bir belirtidir [12]. Papillom, patolojik meme başı akıntısı olan kadınların % 40 ila % 70’inde görülen en sık patolojik bulgudur ve adenomatöz veya epitelyal proliferasyonla karakterizedir [12,13]. Bununla birlikte, patolojik meme başı akıntısında invaziv (yayılmış) veya insitu (erken evre) malignite olasılığı farklı çalışmalarda % 1 ile % 23 arasında bildirilmiştir. [12]. Tanıyı koymakta ve akıntıyı kontrol etmekte en güvenilir yöntem kanalın çıkarılmasıdır. Başarı şansı akıntının kaynağını doğru belirleme ile orantılıdır. Spesifik bir kanal saptanamadığında genellikle retroareoler (meme başı arkası) duktal sistemde körleme bir eksizyon yapılmaktadır.

Duktoskopi Ameliyat İhtiyacını Ortadan Kaldırabilir

Duktografi (kanala opak madde verilerek film çekilmesi) patolojik meme başı akıntılarının değerlendirilmesinde kullanılan geleneksel bir tanı yöntemidir. Duktografiden farklı olarak duktoskopi kanal lümenini tam olarak tıkamayan lezyonları da tespit edebilir. Ayrıca, duktoskopi aynı kanal içerisindeki multipl lezyonları da saptayabilir. Duktoskopi lezyonun tam lokalizasyonunu sağladığı gibi, cerrahi kanal çıkarımını en aza indiren bir kılavuz rolü oynar ve eğer patolojik meme başı akıntısının endoskopik ve patolojik olarak iyi huylu olduğu kanıtlanırsa cerrahi ihtiyacını bile ortadan kaldırabilir. [2]. Duktoskopinin diğer avantajları direk görüş altında duktal lavaj ve özellikle kanal sisteminin derinlerindeki lezyonlar için ameliyat sırasında kılavuzluk görevidir. [10]. Kanal içi lezyonların görüntülenmesine ek olarak, endoskopik olarak elde edilen duktal lavaj sıvısının sitolojik analizinin, basitçe akıntıdan yapılan sitolojik incelemeden çok daha isabetli olduğu gösterilmiştir. [1,3,12,14].

Avantajlı ve Ekonomik Bir Yöntem

Özetle, duktoskopi tek bir kanaldan patolojik meme başı akıntısı olan hastalarda ofis şartlarında bile güvenle uygulanabilecek bir yöntemdir. Yöntemin gereksiz kanal eksizyonu prosedürlerini ortadan kaldırma ve cerrahi rezeksiyonun genişliğini azaltma potansiyeli vardır. İşlem sırasında basitçe ışığın deriden transillüminasyonu kanal eksizyonu için bir kılavuz olarak kullanılabilir. Veya metilen mavisi verilerek sadece özel bir kanalın çıkarılması sağlanabilir. Duktoskopi sırasında kanala prolen işaret sütürü de bırakılabilir [15,16]. Duktoskopi benign nedenlere bağlı patolojik meme başı akıntısı olan hastalarda kanal eksizyonu ihtiyacını ortadan kaldırarak gereksiz işlem maliyetlerini de önleyebilir.


Bununla birlikte, duktoskopinin klinik pratikte kullanımı ile ilgili bazı kısıtlamalar da vardır. İlk kısıtlılık meme anatomisi ile ilgilidir. Duktoskopi her memede 1-2 kanalı inceler ve meme başı yüzeyinin hemen altında yer alan 13-18 kanalı incelenmeden bırakır. Buna rağmen, ana santral kanallar meme hacminin % 75’ini drene ettiğinden bu volüme erişimi sağlar. [17], ancak bu kanalların malignitenin en sık görüldüğü yerler olup olmadığı net değildir. [2]. Günümüzde duktoskopi skopların çapına bağlı olarak periferik küçük kanalcıklara erişimi sağlayamamaktadır. [2,5,18]. Bu nedenle, malign lezyonların sıklıkla köken aldığı TDLU (terminal kanal-lobül üniti) görüntülenememektedir. Going ve arkadaşlarının yeni bir çalışması meme başı-areolar kompleksin karmaşık yapısını demonstre etmiştir. Bu da duktoskopinin duktal sistemi incelemekteki kısıtlılıklarını açıklar. Araştırmacıların tariflediği üç ayrı kanal popülasyonu içeren üç boyutlu meme başı modelinde bazı kanallar duktoskopi ve duktal lavajla erişilmez pozisyondadır [17]. Gelecekte daha küçük çaplı mikro endoskopların geliştirilmesi ve daha periferik bölgelerde manevralar yapılabilmesi bu kısıtlılıkları aşabilecektir. [19].

İkinci kısıtlılık endoskopik bulguların histolojik doğrulanması ile ilgilidir. Günümüzdeki biopsi aygıtlarının geliştirilmesi gerekmektedir. Skopların küçük çaplı çalışma kanallarından ilerletilebilecek güvenilir intraduktal biopsi aygıtlarının geliştirilmesi bu kısıtlılığı da ortadan kaldıracaktır. Ek olarak, duktoskopi sırasında kanal yıkamaları verilen sıvının sadece üçte birini geri alır. Bu nedenle, muhtemelen daha küçük ve uzaktaki kanallarda anlamlı miktarda sıvı ve hücre kısıtlı kalır. Ayrıca, papilloma vakalarında duktoskopik sitoloji sıklıkla atipi göstermektedir. [20].

Daha önceki çalışmalarda duktoskopi yardımıyla duktal lavajdan sitolojik örneklerin yüksek oranda spesifik olduğu, fakat memede kanser olup olmadığı konusunda gerekli sensitiviteyi göstermediği gösterilmiştir. [21,22].

Sonuç olarak, duktoskopi pek çok hasta için uygundur ve meme kanserinin erken teşhisinde yardımcı olabilir. Ayrıca, duktal erken evre kanserlerin tanısında diğer yöntemlerle birleştirilebilir. Mammografi, meme başı akıntısından sitolojik inceleme, ultrason, MRI ve galaktografi gibi tetkiklerde saptanamayan erken evre duktal kanserlerin duktoskopi ile saptanabildiği bildirilmiştir. Patolojik meme başı akıntılarında gereksiz cerrahi müdahaleleri önlemesi ve çıkarılacak alanı küçültmesi en büyük avantajlarıdır. Ayrıca lümpektomi sırasında intraoperatif olarak duktoskopi yapılması da diğer bir yöntemdir. [24] Rutin intraoperatif duktoskopi ikincil cerrahi girişimleri önler. Duktoskopi meme kanseri için bir tarama yöntemi olarak potansiyele sahiptir. Ancak henüz bunu kanıtlayan çalışmalar yoktur. Ancak yüksek risk grubunda taramada ve risk azaltıcı stratejilerde kullanılabilir. [2,5,7].

International Seminars in Surgical Oncology 2006, 3:16

Hazırlayan: Op.Dr.Murat Üstün / Ancak kaynak belirtilerek ve link verilerek alıntı yapılabilir.

Ülkemizde çok az merkezde uygulanmakta olan duktoskopik tetkik, bu alanda en geniş serinin sahibi ve özel biopsi yöntemlerinin mucidi olan Sn. Op.Dr.Ömer Bender’in katkıları ile merkezimizde hizmetinize sunulmuştur. Tetkikle ilgili olarak detaylı bilgi almak ve randevu için bizimle iletişim kurabilirsiniz.


Referanslar

1. Mokbel K, Elkak AE: The evolving role of mammary ductoscopy. Curr Med Res Opin 2002, 18:30-32.
2. Mokbel K, Escobar PF, Matsunaga T: Mammary ductoscopy: current status and future prospects. Eur J Sur Oncol 2005, 31:3-8.
3. Shen KW, Wu J, Lu JS, et al.: Fiberoptic ductoscopy for breast cancer patients with nipple discharge.Surg Endosc 2001, 15:1340-45.
4. Berna JD, Gracia-Medina V, Kuni CC: Ductoscopy: a new technique for ductal exploration.Eur J Radiol 1991, 12:127-9.
5. Al Sarakbi W, Salhab M, Escobar P, Mokbel K: The potential role of breast ductoscopy in breast cancer screening.Int J Fertil Womens Med 2005, in press.
6. Dooley WC, Francescatti D, Clark L, Webber G: Office-based breast ductoscopy for diagnosis.Am J Surg 2004, 188:415-8.
7. Dooley WC, Ljung BM, Veronesi U, et al.: Ductal lavage for detection of cellular atypia in women at high risk for breast cancer.J Natl Cancer Inst 2001, 93:1624-32.
8. Mokbel K: Nipple endoscopy: focus on a new diagnostic tool.Int J Fertil Womens Med 2003, 48:197-9.
9. Matsunaga T, Ohta D, Misaka T, Hosokawa K, Fujii M, Kaise H, Kusama M, Koyanagi Y: Mammary Ductoscopy for diagnosis and treatment of intraductal lesions of the breast.Breast Cancer 2001, 8(3):213-21.
10. Dietz JR, Crowe JP, Grundfest S, Arrigan S, Kim JA: Directed duct excision by using mammary ductoscopy in patients with pathologic nipple discharge.
Surgery 2002, 132:582-7.
11. Hollingsworth AB, Singletary SE, Morrow M, et al.: Current comprehensive assessment and management of women at increased risk for breast cancer.
Am J Surg 2004, 187:349-62.
12. Paterok EM, Rosenthal H, Sabel M: Nipple discharge and abnormal galactogram. Results of a long-term study (1964–1990).Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993, 50:227-34.
13. Dietz JR, Crowe JP, Grundfest S, Arrigan S, Kim JA: Directed duct excision by using mammary ductoscopy in patients with pathologic nipple discharge.
Surgery 2002, 132:582-7.
14. Okazaki A, Hirata K, Okazaki M, Svane G, Azavedo E: Nipple discharge disorders: current diagnostic management and the role of fiber-ductoscopy.
Eur Radiol 1999, 9:583-90.
15. Escobar PF, Baynes D, Crowe JP: Ductoscopy-Assisted Microdochectomy.Int J Fertil Womens Med 2004, 49(5):222-4.
16. Al Sarakbi W, Worku D, Escobar PF, Mokbel K: Breast papillomas: Current management with a focus on a new diagnostic and therapeutic modality.
Int Semin Surg Oncol 2006, 3:1.
17. Going JJ, Moffat DF: Escaping from Flatland: clinical and biological aspects of human mammary duct anatomy in three dimensions.J Pathol 2004, 203:538-44.
18. Okazaki A, Okazaki M, Asaishi K, et al.: Fiberoptic ductoscopy of the breast: a new diagnostic procedure for nipple discharge.Jpn J Clin Oncol 1991, 21:188-93.
19. Escobar PF, Crowe JP, Matsunaga T, Mokbel K: The clinical applications of mammary ductoscopy.Am J Surg 2006, in press.
20. Sauter ER, Ehya H, Schlatter L, MacGibbon B: Ductoscopic cytology to detect breast cancer.Cancer J 2004, 10:33-41.
21. Sauter ER, Ehya H, Babb J, et al.: Biological markers of risk in nipple aspirate fluid are associated with residual cancer and tumour size.Br J Cancer 1999, 81:1222-7.
22. Matsunaga T, Kawakami Y, Namba K, Fijii M: Intraductal biopsy for diagnosis and treatment of intraductal lesions of the breast.Cancer 2004, 15; 101(10):2164-9.
23. Sauter ER, Klein-Szanto A, Ehya H, MacGibbon B: Ductoscopic cytology and image analysis to detect breast carcinoma.Cancer 2004, 101:1283-92.
24. Dooley WC: Routine operative breast endoscopy during lumpectomy.Ann Surg Oncol 2003, 10(1):38-42.
25. Kim JA, Crowe JP, Woletz J, Dinunzio A, Kelly T, Dietz JR: Prospective study of intraoperative mammary ductoscopy in patients undergoing partial mastectomy for breast cancer.Am J Surg 2004, 188(4):411-4