Safra Yolları:

 

Extrahepatik bilier sistem hepatik kanallarla başlar ve duodenumdaki ana safra kanalı stomasında biter.Sağ hepatik kanal,dorsokaudal ve ventrokranial dalların intrahepatik bileşiminden oluşur.Sağ hepatik kanal,keskin bir açı ile girer ve bu nedenle burada taş ihtimali çok daha azdır.Sol hepatik kanal sağdan daha uzun olup distal obstruksiyon olduğunda genişleme kapasitesi daha fazladır.Her iki kanal birleşerek 3-4 cm uzunluğundaki ana hepatik kanalı yaparlar.Sonra bu ana kanal da dik bir açı ile sistik kanal ile birleşir ve ana safra kanalı oluşmuş olur.


Ana safra kanalı yaklaşık 8-11.5 cm’dir ve genişliği de 6-10 mm’dir.Üst parçası ,hepatik arterin sağında,portal venin önünde ve de küçük omentumun serbest kenarındadır.Orta 1/3 kısmı,duodenumun 1. Parçası arkasında sağa doğru bükülür ve burada portal ven ve hepatik arterden uzaklaşır. Alt 1/3 kısmı ise, pankreas başı arkasında daha da sağa bükülerek duodenuma ampulla Vateri’den girer(hepatopankreatik ampulla) ki burada sıklıkla pankreatik kanalla birleşir. Kanalın kısım isimleri komşuluğunda olduğu organ ismine göre değişir(suprapankreatik-intrapankreatitk-intraduodenal)


Safra kanalı ve pankreatitk kanalın birleşmesi sonrasında oluşan kanal herhangi 3 durumda olabilir.

1-Duodenum dişinda birleştikten sonra duodenal duvarı geçerek papillaya tek bir kanal olarak uzanabilirler

2-Duodenum duvarı içinde birleşebilirler ve kısa ana bir terminal kısım yapabilirler

3-Duodenuma bağımsız olarak ayrı ayrı girebilirler

 

Otopsilerde % 29 kişide iki ayrı açılma noktası olduğu görülmüştür.Yine kadavralarda yapılan enjeksiyon sonrası % 54 kişide ana safra kanalından pankreatik kanala reflü olduğu görülmüştür. Radyografik olarak % 16 vakada bu reflünün olduğu görülmüştür. Ampulla Vateri’de,Oddi sfinkteri safra kanalını çevreler.Bu safra akışını ve kimi zaman da pankreatik sıvının kontrolünü sağlar.Yetişkinlerin 1/3 ünde mevcut ampuller sfinkter ,terminal ana ve pankreatik kanallar için ana bir kanal oluşturabilir.


Safra Kesesi:

Safra kesesi karaciğer yatağında sağ ve sol lobu anatomik olarak ayıran bölgede yer alır. Ortalama kapasitesi 50 cc olup, 4 anatomik kısma ayrılır: fundus, corpus, infundubulum ve boyun. Fundus yuvarlak ve kör olan ve normalde KC sınırında bulunan kısımdır,bazen doğal olmayan şekilde katlantılı olabilir.

Organın en çok elastik doku içeren ve depo görevi gören corpus kısmına zıt olarak en çok düz kas içeren kısmıdır. Corpus tünel şeklindeki boyun kısmı ile sistik kanala uzanır. Boyun kısmı sıklıkla narin bir kıvrım oluşturur ve konvexitesi genişlemiş olarak görülebilir ve Hartmann poşu (infundubulum) adını alır.


SK duvarı fibroz doku ve düz kastan oluşur,lümen kolesterol ve yağ globülleri içeren yüksek kolumnar epitelle örtülüdür.Mukus, infundubulum ve boynu örten mukozanın globuler hücrelerindeki tubuloalveolar bezlerden salgılanır.


SK normalde,sistik kanal arkasındaki sağ hepatik arterden gelen sistik arterle kanlanır. Sistik arter 2mm çapında olup sistik kanal üzerinde bir miktar yukarı yol alarak daha sonra kesenin peritoneal yüzeyinde dallara ayrılır. SK den venöz dönüş küçük venlerle direk KC e ve geniş bir sistik venle sağ portal vene doğrudur.Lenf dönüşü direkt KC ve portal ven üzerindeki pekçok nodlara doğrudur.SK nin sinirleri çölyak plexustan gelir ve hepatik arter boyunca ilerler.Motor dallar,çölyak ganglioun postganglionik lifleri ve vagus lifleri ile karışıktır.Preganglionik sempatik seviye T8-T9 dadır. Duyu dalları sempatik sinirlerle T8-T9 daki posterior kök ganglionu yoluyla çölyak ganglionadır.


SK,ana kanal sistemine sistik kanal ile bağlanır ve sistik kanal da ana hepatik kanala dik açı ile bağlanır.Sistik kanalın SH e komşu olan kısmında birçok mukozal katlantı vardır ve bunlar Heister kapakçıkları adını almakla beraber valvüler fonksiyonları yoktur. Sistik kanalın arkasında hepatik arterin sağ dalı vardır. Sistik kanalın uzunluğu değişmekle beraber yaklaşık 4 cm kadardır. Sistik kanalın varyasyonları ve ana hepatik kanala bağlanma yerindeki varyasyonlar cerrahi olarak önemlidir.


Sistik kanal ana hepatik kanala paralel olabileceği gibi yapışık da olabilir. Çok çok uzun olup da ana hepatik kanala duodenumda da bağlanabilir. Sistik kanal çok kısa olabilir ,hiç olmayabilir veya ana hepatik kanala çok yüksekte de bağlanabilir,. Hatta bazı kişilerde sağ hepatik kanala bile bağlandığı görülebilir. Ayrıca sistik kanal spiral şekilde ana hepatik kanala paralel ilerleyerek solundan da bu kanala bağlanabilir.

Anomaliler:

Klasik extrahepatik safra yolları pasajları ve kanlanması ancak 1/3 hastada belirtildiği gibidir. Safra kesesinin cerrahi açıdan önemli olan pekçok pozisyon sayı ve form anomalisi mevcuttur. Ayrıca konjenital yokluğu da otopsilerde oldukça az rastlanır ve sıklığı %0.03 dür.Tam tanı konmadan evvel solda olup olmadığı veya intrahepatik vezikül varlığı araştırılmalıdır. Duplikasyon yani iki ayrı SK ve iki ayrı sistik kanal varlığının sıklığı 4000 de 1 dir.

Aksesuar SK solda olup da sol hepatik kanala dökülüyor olabilir. Kolesistit veya kolelitiasis sadece birinde olup diğerinde olmayabilir. SK pekçok farklı yerde olabilir ve buna yüzen safra kesesi denir. Organ peritonda mezentersiz de izlenebilir. Diğer durumlarda kese tam bir mezenterle KC e asılıdır veya sadece boyun kısmında sistik arteri de içeren mezenteri olabilir. Bu duruma % 5 rastlanmakla beraber, torsiyon perforasyon ve gangrene açıktır.

Sol tarafta ve sistik kanalı sol hepatik kanala veya direk ana hepatik kanala dökülen safra kesesi oldukça nadirdir ve bu duruma retrodisplacement denir. Fundus burada gastrohepatik omentumun serbest kenarında yeralır. SK tamamen hayvanlarda olduğu gibi intrahepatik de yer alabilir. İnsanlarda tam veya parsiel olarak intrahepatik olması safra kese taşları ile birliktedir.

Aksesuar hepatik kanallar % 15 kişide görülür. Geniş kanallar sadece bir lobu drene eder ve sağ hepatik kanala ,ana hepatik kanala veya da SK infundubulumuna dökülürler.Lushka kanalları adı da verilen ufak kanallar direkt SK gövdesine dökülürler. Eğer kolesistektomi esnasında bu kanallar ligate edilmezlerse subhepatik alanda bilioma oluşabilir.


Hepatik arter ve sistik arter anomalilerine % 50 sıklıkta rastlanır. % 5 kişide sol gastrik arterden kaynaklanan geniş bir sol hepatik arter görülebilir. %20 kişide sağ hepatik arter SMA den kaynaklanır, %5 kişide ise 2 hepatik arter olup biri ana hepatik arterden diğeri de SMA den kaynaklanır. Sağ hepatik arter sistik kanala olan yakınlığı ve konumu nedeni ile cerrahide risk altındadır. ’’Caterpillar hump’’ denen sağ hepatik arter sistik arter ile karıştırılabilir.


Sağ hepatik arter ana safra kanalının önünde bulunabilir. % 10 kişide sistik arter,sol hepatik arter veya sağ sol hepatik arterin ana hepatik arter ayrımından kaynaklanabilir. % 15 kişide sistik arter ana hepatik kanalın sağı veya posteriorunden ziyade önünde seyreder. % 25 kişide double sistik arter görülüp her ikisi de sağ hepatik arterden çıkabileceği gibi birisi başka bir arterden de çıkabilir.


Ekstrahepatik Kanalın Kistik Hastalığı:

Tüm bilier sistemde konjenital kistik yapılarla karşılaşılabilir. 3 şekilde görülebilir: ana safra kanalının diffüz fusiform dilatasyonu - Koledok kistine giren sistik kanal,ana safra kanalı ve ana hepatik kanalın dilatasyonu - Sıklıkla ana safra kanalının distalinde ufak bir kist . En sık görülen tip I’dir. KAYNAK: Schwartz