SAFRA KESESİNİN PENETRAN VE NON-PENETRAN YARALANMALARI

Major abdominal travmali hastalarin ancak %2-8 inde görülen nadir bir travmadır.Penetran tür yaralanmalara silahla veya bıçakla yaralanmalarda olduğu gibi iğne ile yapılan girişimlerde de rastlanılabilir.Nonpenetran olanlar iseoldukça nadirdir ve 100 den az vaka bildirilmiştir ayrıca bunlarında sadece %20 sinde olay SK de izoledir.Bu tip travmalara kontuzyon,avulsiyon,laserasyon,rüptür ve travmatik kolesistit girer.

Kontuzyonun tanısı zordur. Semptom verebilir ancak spesifik tedavisi yoktur,kontuze alan nekroz veya perforasyona gidebilir.SK nin yatağından avulsiyonu nonpenetran bir travma sonrası görülebilir.Keseyi yatakta tutan bağlar koptuğunda kese boynundan veya sistik kanal ve arterden asılı kalabilir.SK volvulusu gelişebilir.Travmatik kolesistektomi kese,sistik kanal ve arterin transelkte olduğu daha evvel vakası bildirilen bir durumdur.Laserasyon bıçak yaralanmalarında en sık görülen ayrıca künt travmalarda da görülebilecek bir durumdur.Kesenin haftalar sonra gecikmiş rüptürü görülebilir.

Travmatik kolesistit künt travma sonrası nadiren rastlanan bir durumdur.SK hasarından veya KC den keseye olan kanama kesenin gangrenine neden olabilir.Bu durumda clot sistik kanalı tıkayarak hematobilia tablosu oluşturur ve hastada intermitan sarılık,kolik ağrı,hematemez ve melena görülür.

İNTRAPERİTONEAL SAFRANIN ETKİLERİ

Periton içine sızan safranın yaratacağı etkiler tamamen safranın enfekte olup olmamasına bağlıdır.Eğer enfekte ise fulminan bi peritonit tablosu yaratarak kişiyi ölüme götürebilir.Eğer steril ise mild kimyasal bir peritonit tablosu yaratır.Genelde safra kesesi yaralanmalarında safra steril olup mesela nonpenetran travmalar sonrası mortaliteye bakarsak bunun az olduğu görülecektir.

Her ne kadar steril safra çok masum olsa da sürekli safra kaçağı hiç de masum bir olay değildir.Bu durumda safra peritona sızarak asit oluşturabilir,enkiste olabilir ve extravasal ortama damarlardan sıvı yerdeğiştireceğinden extensif kimyasal peritonit sonrası şoka sokabilir.Ayrıca safra tuzlarının toksik olduklarına dair az miktarda kanıt bulunmaktadır.

Klinik Bulgular

Penetran yaradan safra sızması safra yolları tahribini göstereceği gibi duodenal yaralanma da aynı sonucu doğurabilir. Mesela künt travma sonrası bulgular 36 saat veya daha uzun süre ortaya çıkmayabilir bunun nedeni steril safranın yarattığı kimyasal peritonitin,diğer major organyaralanma sonuşları tarafından maskelenmesindendir.

Ağır şok,sağ üst kadran ve sağ alt göğüs ağrısında SK yaralanmasından şüphelenilmelidir. Bakterial peritonit bulguları görülebilse de steril safra sızıntısında kişi iyileşmiş görülsede zamanla ascit ve intraperitoneal kistleşme ile karşılaşılır.Parasentezde safra boyalı sıvı aspirasyonu aydınlatıcı olmakla beraber negatif parasentez olayı ekarte ettirmez.Pekçok durumda tanı laparotomi ile konur

Tedavi

SK hasarında laserasyonun basit olarak suture edilmesi,kolesistostomi veya kolesistektomi yapılabilir,pekçok kez kasarlı kese alınır.avulsiyon ve sistik arter yaralanmalarında ise tedavinin esasını oluşturur.

Çok ağır durumdaki hastalarda kolesistostomi zaman kazandırıcı olabilir prognozu hastanın diğer travmalarının ağırlığı gösterir.

 EXTRAHEPATİK SAFRA YOLLARI YARALANMALARI

Bugüne dek bildirilen 120 adet extrahepatik safra yolu yaralanmasından sadece 20 sinde tam kopma sözkonusudur.

Klinik manifestasyonlar yukarda SK yaralanmalarında anlatıldığı gibidir.Kocher manevrası ile dudenum arkasında ana kanal perforasyonu ekarte edilir,bu alanda hematom varlığı cerrahı şüphelendirmelidir.Tanjantial yaralanmalar suture edilir,tam transeksiyonlarda ise debridman end-to-end anastomoz veburada birkaç hafta kalacak olan t-tüp konması işlemi uygulanır.Kanalın tam transekte olduğu pek çok durumda kanalın proximal ucu Jejenumun roux-n-y ucuna anastomoze edilir.Ve hastaya uygun AB verilmeye başlanır.

SAFRA KANALLARININ OPERATİF YARALANMALARI

Safra yolları yaralanmalarının büyük çoğunluğu açık veya kapalı kese cerrahisi sırasında meydana gelen iatrojenik yaralanmalardır.%70 vakada çözüm için hiç düşünmeden kolesistektomi uygulanır


TANI

Yaklaşık % 15 vakada safra kanal yaralanmaları operasyon sırasında görülür ve tedavi edilir.Kalan %85 vakada ise ya ilerleyici obstruktif sarılık veya da fazla miktarda gelişli füstül oluşumu ile tanı konur.Sarılık genelde 2-3 gün içinde ortaya çıkar ancak bazen haftalar aldığı da olur.Kontinü veya intermitan olabilir ki eğer intermitan ise beraberindetitremelerin eşlik ettiği ateşli peryodlar da asendan kolanjit benzeri tablo oluşturacaktır.

Hepatomegali hemen her zaman haftalarca persistans sonrası meydana gelecektir bazen de eğer sekonder bilier siroz gelişti ise splenomegali de görülebilir. İlginçtir bazı hastalarda aylarca hatta yıllarca bulgu olmayabilir.Bu tür vakalarda blokaj zamanla gelişen ve kanalı daraltan fibrosis veya artan sıklıklarda oluşan kolanjit atakları sonucu gelişir. ERCP veya PTK daralan veya kaçak olan kısmı gösterecektir.

TEDAVİ

Bu sarılıklı ve persistan gelişli füstülü olan hastalarda hummalı bir preoperatif hazırlık devresi vardır.Bu devrede hasta proteinden zengin yağdan fakir ve ıv yağda eriyen vitaminler ve vit K eşlikli bir diet alır.

Eğer portal hipertansiyon gelişir ise bunun en iyi çözümü sağ üst kadranın extensive scarlaşmasından dolayı splenorenal şanttır.

OPERATİF YAKLAŞIM

Operasyon esnasında safra yolu yaralanması ile karşılaşılırsa hemen rekonstriktif girişim uygulanmalıdır.Hemen yolun devamlılığının anastomoz ile sağlanması gerekli olsada yine de bu vakaların yarısında striktür gelişmektedir. Direkt anastomoz genelde pratik olmayıp kanalın proximal ucu jejenumun roux-n-y sine anastomoze edilmelidir.

Mukoza-mukoza yakınlaştırılması uzun dönemde en iyi sonucu vermektedir.Eğer bu yapılamaz ise ;sol hepatik kanal ile jejenumun roux-n-y’si yan yana anastomoz edilmelidir(Hepp-Soupault) tekniği Smith’in transhepatik mukozal pull-through tekniğine tercih edilebilir.

Longmire operasyonu,yani KC in sol lobunun transeksiyonu ve buradaki büyük bir safra kanalının jejenuma anastomozu iyi sonuçlar vermemiştir. Kronik striktürü olan hastalarda bu operasyonun mortalitesi %3-5 tir. Kaynak: Schwartz