SAFRA TAŞLARI

KOMPOZİSYON:

Safra taşı oluşumunda rol alan elementler Ca. kolesterol ve safra pigmentleridir. Diğer içerikler ise demir,fosfor,karbonatlar,proteinler,karbonhidratlar ve hücresel debris. Batı ülkelerinde bu taşlar sıklıkla bu üç elementten oluşmakla beraber %71 lik kısmını kolesterol oluşturur. Saf kolesterol taşları çok nadir olmakla beraber genelde düz yüzeyli ve tektirler. Bilirubin taşları da nadirdir ve yüzeyi düzgün kaygan ve rengide yeşil siyahtır.

Pigment taşları saf olabileceği gibi calcium bilirubinat da içerebilirler. Saf safra taşları varlığında genelde beraberinde hemolitik sarılık veya safranın anormal arak konsantre edildiği durumlar sözkonusudur. Kalp kapakçığı replasmanı sonrası RBC yıkımı sonrasında da safra taşları görülür. Kalsiyum bilirubinat taşları genelde Asya’da sık olmakla birlikte sıklığı tüm safra taşlarında %30-40 kadardır.


FORMASYON:

Safra taşları katı partiküllerin çökmeleri ile oluşur. Kolesterolün solübilitesi ,safradaki konjuge safra tuzlarına,fosfolipidlere ve kolesterole bağlıdır. Lesitin safradaki predominan fosfolipiddir, her ne kadar akışkan sıvılarda çözünemese de, safra tuzlarında miçel içinde çözünürler. Kolesterol de normalde çözünmediği halde lesitin-safra tuzu miçeli oluşumuna katıldığında çözünür özellik kazanır. Miçel sıvısında kolesterol ,safra tuzları ve lesitinin yüzdeleri üçgen bir şekil ortaya çıkarak incelenirler. Bu limitler dışında safra ya supersature sıvıdır ya da sıvı safra ve katı kristalin kolesterol şeklindeki 2 fazlı sistem içindedir.


Belki de ,miçeller içinde en fazla %30 bilier kolesterol taşınır ve kalan büyük çoğunluğu da veziküler formda taşınır. Bu veziküller hücre membranlarındakine benzer lipid bilayer ile çevrilidir. Veziküllerde miçellerdekinden daha fazla kolesterol çözünür.Bu yapıların stabilitesi kolesterol saturasyonu ve presipitasyonu için anahtar rolü oynar.

 

AÇIK KOLESİSTEKTOMİ

Oblik sağ üst kadran insizyonu (Kocher veya courvoiser) ile vertikal para median veya upper midline ile açılır.

Sıklıkla SK ve ampulla-duodenum veya kolon arasında yapışıklıklar mevcuttur,keskin diseksiyon ile bunlar temizlemelidirler.

Duodenum mediale ve ampullada laterale traksiyone edildikten sonra ampulladan hepatoduodenal ligamana giden periton insize edilir.

Sistik kanal görülür ve etrafına bir ipek geçilir.Bu ipekle traksiyon uygulanır ki kolesistektomi esnasında taşların aşağı sistik kanala geçmeleri engellenir.


Periton kıvrımında sistik arter görülene dek diseksiyona devam edilir.Bu arterin keseye aldığı yol izlenerek sağ hepatik arteri yanlışlıkla bağlama riskinin önlemi alınır.Sistik arter çift kat olarak bağlanır ve kesilir.Eğer bu esnada kanama olursa bunun en iyi durdurma yolu hepatoduodenal ligamana uygulanacak basıdır ki burda hepatik arter mevcuttur.İşaret parmağını foramen Winslow a sokup önden de başparmak ile bası uygulanır.


SK nin üzerini örten peritonun insizyonu sonrasında karaciğer yatağında, fundustan aşağı sistik kanalın pedikülüne doğru diseke edilir. Bu diseksiyon sırasında,KC den gelen damarların ligate edilmeleri gerektir,ayrıca;kese yatağının da geniş drenaj kanalları açısından araştırılması ve tesbit edildiğinde ligate edilmesi gerekir.


Daha sonra tüm dikkat sistik kanalın ana safra kanalına bağlandığı yere verilir.Sistik kanal ana safra kanalına bağlanmasına 3-5 mm kala transekte edilerek bağlanır.SK yatağını kapatmak gerekli değildir. Kayna: Schwartz