Obezite Cerrahisinden Sonra Oluşan Komplikasyonların Endoskopik Tedavisi

Tüm dünyada obezitenin salgın düzeyinde artışına bağlı olarak, bariatrik cerrahi geçiren hasta sayısının artmasıyla; cerrahi sonrası karşılaşılan komplikasyonların sıklığı değil ama sayısı giderek artmaktadır. Kanama, yabancı cisime bağlı tıkanıklık, pankreas ve safra yolları hastalıkları, kilo geri alımı ve mide poşu ya da anastomozda genişleme gibi komplikasyonların tanısı ve tedavisi bu konuda uzmanlaşma gerektirmektedir.

Günümüzde dünyada 300 milyondan fazla insanı etkileyen obezite, dünya çapında bir salgın haline gelmiştir. Bu toplulukta metabolik sendrom ve diyabet oranı sırasıyla % 39.2 ve % 14.2 düzeyindedir. Bu grup hastalarda, yaşam tarzı değişiklikleri, diyet ve ilaç tedavisi gibi ameliyatsız seçenekler çok kısıtlı başarı oranlarına sahiptir. Oysa aksine, kilo kaybı sağlamak için sindirim sistemi üzerinde yapılan cerrahi işlemler, yani bariatrik cerrahi kalıcı etkisi kanıtlanmış tek yöntemdir ve uygulama sayısı da giderek artmaktadır.

Sadece Amerika ve Kanada’da 2009 yılında 220000 civarında ameliyat yapılmıştır. Laparoskopik veya açık Roux-en-Y gastrik bypass, laparoskopik ayarlanabilir gastrik band, vertikal bandlı gastroplasti, sleeve gastrektomi, biliopankreatik diversiyon (BPD) ve duodenal switch (DS) bu ameliyatların büyük çoğunluğunu oluşturmaktadır. 136 çalışmanın meta analizi, bunların içinde en fazla Roux-en-Y gastrik bypassın uygulandığını göstermektedir. RYGB cerrahiden sonraki 24 ayda fazla kilonun ortalama % 56.7-66.5 kaybını sağlamaktadır. Diyabet % 86 çözülmekte veya düzelmekte, hipertansiyon % 68, uyku apnesi % 81, hiperlipidemi % 97 düzelmektedir.

Tüm dünyada ve ülkemizde obezite cerrahisinin giderek artan sayılarda uygulanması nedeniyle, bu cerrahi türüne özel ve bariatrik cerrahi ile ilgili deneyimi olmayanların alışık olmadığı türden komplikasyonlarla karşılaşma sıklığı da giderek artmaktadır. Aile hekimleri, dahiliye uzmanları ve bariatrik olmayan genel cerrahların en önemli sorumluluğu, bariatrik komplikasyonlarla başvuran hastalarda bulguları değerlendirmek ve uygun tedavi seçeneğine yönlendirmektir.

Şikayetleri Olan Hastanın Değerlendirilmesi

Bariatrik cerrahi geçiren hastalarda en sık görülen ameliyat sonrası yakınmalar bulantı, kusma ve karın ağrısıdır. Doğru tanı koymada, hastanın geçirdiği cerrahi türü, ne zaman gerçekleştirildiği, daha sonra herhangi bir revizyon gerekip gerekmediği, yanısıra hastanın ameliyat sonrası komplikasyonlara yatkınlık yaratabilecek alışkanlıkları ve risk faktörlerinin değerlendirilmesi çok önemlidir. Bu hasta grubunda sıklıkla karşılaşılan belirtiler tanı koymada yeterli değildir. Endoskopik değerlendirme gibi ileri tetkikler tanının kesinleştirilmesini sağlayacaktır. Tanı yanısıra, kanama, ülser, yabancı cisim komplikasyonları, darlık (stenoz), kaçak ve fistül, pankreatikobilier hastalıklar ve kilo geri alımı gibi komplikasyonların büyük çoğunluğunun tedavisi de endoskopik olarak, yani ameliyatsız şekilde gerçekleştirilebilmektedir.

Üst Sindirim Sistemi Kanamaları

Bariatrik cerrahiden sonra üst sindirim sistemi kanamaları, Roux-en-Y gastrik bypasstan sonra, diüer yöntemlere göre daha fazla (% 1.9) görülür. Kanama bir çok noktadan kaynaklanabilir. Mide poşu, anastomoz (mide-barsak bileşkesi), stapler hattı, takibeden ince barsak, devre dışı bırakılmış mide veya bypasslanmış ince barsak gibi.. Mide bandı olan hastalarda ek olarak anatomik değişikliklere bağlı olarak özofajit (yemek borusu yangısı) gelişebilir. Yine, laparoskopik RYGB’de kanama oranları açık RYGB’den yüksek bulunmuştur. Erken dönemde görülen kanamaların büyük bölümü lümen dışına, yani karın içine olur. Hastalarda hemodinamik dengesizlik gelişebilir, idrar miktarı azalabilir ve karında gerginlik oluşabilir. Geç dönemdeki kanamalar sıklıkla mide-barsak birleşiminde (anastomoz) gelişen ülserlerden kaynaklanır.

Tanı

Yemek borusu, mide poşu ve mide-barsak bileşkesi standart bir gastroskopla değerlendirilebilir. Devre dışı bırakılmış mide veya ince barsağın değerlendirilmesi ise biraz daha güçtür. Bu vakalarda enteroskopi denilen özel teknikler ve cihazlara gerek vardır. Erken kanamalarda endoskopi henüz sağlam olmayan anastomoz ve stapler hattında delinme riski de taşır. Bu risk enteroskopi yapılan vakalarda uygulanan güç daha fazla olduğundan, daha da yüksektir. Bu nedenle, özellikle erken vakalarda endoskopinin bariatrik cerrah tarafından yapılması büyük önem taşır. Endoskopi yapılırken hava insuflasyonu olabildiğince az yapılmalı, mümkünse karbondioksid insuflasyonu tercih edilmelidir.

Tedavi

Uygulanan dokuda hasarı en aza indirmek için epinefrin enjeksiyonu ile birlikte hemoklip uygulaması en ideal yöntemdir. Taze stapler hatlarında elektrokoagulasyondan kaçınılmalıdır. Yakın gelecekte hemostaz sağlayıcı tozlar bir seçenek olabilir, ancak günümüzde bariatrik cerrahiden sonra kullanımları ile ilgili veri yoktur. Anjiografik müdahaleler bir seçenek olabilir. Ancak yeni anastomozlu vakalarda iskemi, yani doku beslenmesinin bozulması riski gözönünde bulundurulmalıdır.

Ülser

Karın ağrısı nedeniyle başvuran hastalarda en sık saptanan endoskopik bulgu ülserlerdir. Roux-en-Y gastrik bypass sonrası mide-barsak birleşiminde (gastrojejunal anastomoz) ülserasyon oldukça sık rastlanan bir geç komplikasyon olup, neredeyse hastaların % 20’sinde görülür. Herhangi bir zamanda ortaya çıkabilir, ancak en sık ameliyat sonrası ilk 3 ayda rastlanır. Hastalar sıklıkla epigastrik (mide bölgesinde) ağrı, bulantı, kusma, gıda intoleransı ve bariz ya da gizli kanama belirtileri ile gelirler.

Ülserler anastomozun hem mide, hem de jejunal, yani ince barsak tarafında olabilirler. İnce barsak tarafındaki ülserler iskemi, yani yetersiz doku kan dolaşımının, aşırı asid üretiminin veya eşlik eden gastrogastrik fistülün (mide poşuyla devre dışı mide arasındaki geçiş) bir sonucu olabilir.

Anastomoz ülserleri safra reflüsünün, poş oryantasyon ve boyutunun, Roux bacağında gerginliğin, Helicobacter pylori enfeksiyonunun, non-steroid antienflamatuar (NSAID) ilaç kullanımının, alkol ve sigara tüketiminin veya emilmeyen dikişler gibi yabancı cisim reaksiyonunun sonucu olabilirler. Gastrogastrik fistül ve stapler hattı ayrışmasıasidle karşılaşmaya bağlı olarak ülserasyona neden olabilir. Jejunum, yani ince barsağın ikinci kısmı, duodenumun asidi tamponlama fonksiyonu kaybedildiği için özellikle hassastır. Ameliyat öncesi H.Pylori enfeksiyonu, ameliyat sonrası anastomotik ülser ile ilişkilidir. Bu muhtemelen, bakteri eradike edildikten sonra bile varolan mukozal hasarın bir sonucudur.

Ülsere yol açan risk faktörlerinin analizi sonucu, en önemli etkenler sigara içimi ve NSAID kullanımıdır. Bir çokdeğişkenli analiz, diyabetin de etkili olduğunu göstermiştir. Cerrahi risk faktörleri arasında ise, elle ya da lineer stapler yerine sirküler stapler kullanımı etkilidir. Staplerler ve emilmeyen sütürlerin yol açtığı kronik irritasyon da bir rol oynuyor olabilir. Emilebilen sütürler anlamlı derecede düşük ülserasyon oranı ile bağlantılıdır.

Tanı

Ameliyattan sonraki ilk 2 haftada anastomotik ülser araştırılması endoskopi sırasında oluşabilecek stapler hattı zorlanmasını önlemek için, oral Gastrografin ile çekilecek mide grafisi ile yapılabilir. Bununla birlikte, gerekliyse endoskopi de güvenle uygulanabilir. Ancak, endoskopinin bariatrik cerrahın kendisi veya bu konuda tecrübeli bir endoskopist tarafından yapılması çok önemlidir. Ameliyat sonrası anatomok değişiklikler hakkında bilgisi olmayan, bariatrik vaka görmemiş bir endoskopistin erken postoperatif dönemde yapacağı endoskopi çok ciddi hasarlara yol açabilir.

Endoskopik inceleme mide poşu, gastrojejunostomi ve proksimal Roux bacağını içermelidir. Her ülser için boyut, derinlik ve potansiyel etyolojik faktörler not edilmelidir. Mide poşundaki sıvının aspirasyonu jejunuma girmeden önce yapılmalıdır. pH nötr veya alkaliyse sucralfate kullanılabilir, ancak asid baskılaması yardımcı olmayacaktır. H pylori nefes testi ve poş biopsileri güvenilir değildir. Enfeksiyonu belirlemek için kan tetkiki ve eradikasyonu doğrulamak için de fekal antijen daha doğru sonuç verecektir.

Tedavi

Ülserin tedavisi doğrudan şüphelenilen etyolojiye yönelik olmalıdır. Roux-en-Y li hastalarda anastomoz ülserleri sıvı formda veya kapsül açılarak günde 2 kez ve 6 ay boyunca kullanılan proton pompa inhibitörleri ile yapılabilir. Günde 4 kez sukralfat ta tedaviye eklenebilir. Tablet formları etkili değildir. Safra reflüsü safra asidini bağlayan ilaçlarla tedavi edilmelidir. Sigaranın bırakılması kritik öneme sahiptir. Diyabet kontrolü mutlaka optimize edilmelidir. NSAID grubu ağrı kesiciler mümkünse kesilmeli, değilse mutlaka asid baskılayıcı ilaçlarla kombine edilmelidir. Roux bacağı gerginliğine bağlı ülserler kendiliğinden düzelmekle birlikte, geniş poşla ilişkili ülserlerde asid baskılaması zorunludur. Gastrogastrik fistüller saptandığı anda kapatılmalıdır. Hastalar mutlaka uzun süreli asid baskılayıcı ilaçlarla tedavi edilmelidir. Görülebilen emilmeyen dikişler mümkünse çıkarılmalıdır. Mide bandı olan hastalarda bandın kısmen indirilmesi faydalı olabilir. Eğer band mide duvarını erozyone ettiyse mutlaka çıkarılmalıdır.

İyileşme kontrol endoskopileri ile teyid edilmelidir. Direngen ülserler gastrogastrik fistül yönünden daha ileri tetkiklerle araştırılmalıdır. Önceki endoskopide görülmeyen bir fistül, radyolojik metodlarla saptanabilir. Gastrojejunal anastomozdaki ülserler bir darlık gelişimine neden olabilir. Perforasyon (delinme) nadirdir ve aktif sigara, NSAID veya steroid kullanan hastalarda ortaya çıkar. Dirençli derin ülserler cerrahi revizyon gerektirebilir.