Obezite Cerrahisinde Revizyon Ameliyatları

Morbid obeziteyle savaşta bariatrik cerrahi, yeme alışkanlıklarını değiştirmek üzere fiziksel ve hormonal kısıtlamalar yaratmanın etkili bir metodudur. Bir çok hekim de dahil olmak üzere, bazıları sindirim sisteminin değil, yeme alışkanlıklarının değiştirilmesini savunmaktadır. İdealde mantıklı gibi görünse de, gerçek hayatta uzunca yıllara dayanan deneyimlerimizden biliyoruz ki, tek başına bir yaklaşım olarak davranışsal değişimler pek de işe yaramamaktadır. Bariatrik cerrahi bu zaman testini başarıyla geçen tek metod gibi görünmektedir. Bununla birlikte, elbette ki mükemmele ulaşmış değiliz. Tüm cerrahi metodlar, potansiyel komplikasyon riskleri içerirler ve bariatrik ameliyatların hiçbiri arzulanan kilo kaybını sağlamayı garanti edemez. Hatta nadir durumlarda, bariatrik cerrahinin ikinci bir ameliyatla geri dönüştürülmesi veya revize edilmesi de gerekebilir.

Günümüzde, revizyonel ameliyatların sadece özel durumlar için saklanması yönünde bir görüş geçerlidir. Eğer ilk operasyonu gerçekleştiren cerrah, bariatrik cerrahi konusunda uzman bir cerrah ise, yani sadece hevesle birkaç ameliyat yapmaktan öteye geçmiş ve revizyon da dahil, tüm bariatrik prosedürleri laparoskopik olarak uygulayabilecek yeterlilikte ise, en iyisi revizyon ameliyatının ilk ameliyatı gerçekleştiren cerrah tarafından uygulanmasıdır. Çünkü her cerrahın operasyon tekniği ve alışkanlıkları kendine özeldir.

En sık uygulanan revizyon ameliyatları daha önce yerleştirilmiş mide bandının yetersiz kilo kaybı veya komplikasyon nedeniyle çıkarılarak diğer ameliyatlara çevrildiği operasyonlardır. Pek çok hasta, mide bandının çıkarılarak tüp mide veya gastrik bypass gibi bir üst ameliyat grubuna revize edilmesinden fayda görürler.

Unutulmaması gereken, obezite cerrahisinin bir mucize yaratmayacağı ve bazı vakalarda revizyon cerrahisi gerekebileceğidir. Revizyon arayışına iten tablolar yetersiz kilo kaybı, kilo geri alımı, yandaş hastalıkların tam olarak düzelmemesi veya bir revizyonla düzeltilebilecek problemlerin ortaya çıkmasıdır.

Revizyon ameliyatları, önceki cerrahinin türüne bakmaksızın, ilk ameliyata göre çok daha güç ameliyatlardır, adeta cerrah için bir meydan okuma gibidir. Arzulanan sonuçlara ulaşmak için yeterli düzeyde deneyim gerektirirler. Bu ameliyatların daha önce bu tarz ameliyatları denememiş, hevesli bir genel cerrah tarafından değil, deneyimli bir bariatrik cerrah ve merkez tarafından yapılması komplikasyon oranlarını düşürüp, başarıyı arttıran en önemli faktördür.  

Bariatrik Cerrahi Neden Bazen Başarısız Olur?

Obezite cerrahisi metodları, genellikle hastalar ameliyatın uzun vadeli başarısı için gerekli olan yaşam tarzı ve diyet değişikliklerini gerçekleştirmediğinde başarısız olur. Elbette kuralın istisnaları da vardır, ilk bariatrik ameliyattan kaynaklanan tıbbi komplikasyonlar nedeniyle gelişen başarısızlıklar da vardır.

Komplikasyonların çoğu bariatrik prosedürlere spesifiktir. Örneğin laparoskopik ayarlanabilir mide bandında slippage (band kayması), migrasyon (gastrik erozyon, bandın basıncına bağlı olarak mide duvarının aşınması), poş dilatasyonu (bandın kısıtladığı alanın üstündeki midede genişleme) veya port komplikasyonları (enfeksiyon, dönme) gelişebilir. Raporlara göre gastrik band ameliyatlarının % 70’inde bir şekilde komplikasyon gelişmektedir, bunların bir kısmında cerrahi girişim gerekmektedir.

Vertikal banded gastroplasti (VBG) ve sleeve gastrektomi (tüp mide) operasyonları için söz konusu uzun vadeli komplikasyonlar reflünün şiddetlenmesi ve stenoz (darlık) olabilir. Roux-en-Y gastrik bypass komplikasyonlarından en önemlisi Dumping sendromudur. Mide içeriğinin, özellikle yüksek kalorili sıvı içeriğin yeterli sindirim olmadan barsağa geçişine bağlıdır. Bulantı, baş dönmesi ve ishale yol açabilir.

Spesifik prosedürlerin komplikasyonlarına ek olarak hemen tüm sindirim sistemi ameliyatlarına has olan komplikasyonlar da vardır. Bunların başında barsak tıkanıklıkları gelir. Barsak tıkanıklıkları hemen her ameliyattan sonra gelişen yapışıklıklara bağlı olarak barsak geçişinin tıkanmasıyla gelişir. Laparoskopik cerrahi daha az skar dokusu bıraktığından olasılık azalmakla birlikte, böyle bir komplikasyon tekrar yatış gerektirebilir ve hatta ikinci bir operasyon ihtiyacı her zaman mümkündür.

Tam olarak tıbbi bir sorun olmasa da, bariatrik cerrahi başarısızlıklarının ve revizyon ihtiyacının en önemli ve en sık nedeni yetersiz kilo kaybıdır. Bu, başlangıçta yeterince kilo verememekten, yeterli kilo verip geri almaya kadar geniş bir yelpazede görülebilir. Mevcut çalışmalara göre en etkili kilo kaybı sağlayan prosedürler çoktan aza doğru biliopankreatik diversiyon (BPD, SADI), mini gastrik bypass, Roux-en-Y gaa trik bypass, sleeve gastrektomi, vertikal banded gastroplasti ve ayarlanabilir mide bandıdır.

Hiçbir prosedür morbid obezden normal kiloya giden yolda yeterli kilo kaybı, hele de uzun yıllar boyunca o kiloyu koruma garantisi sunamaz. Bununla birlikte, pek çok bariatrik ameliyatın uzun vadeli ve anlamlı kilo kaybı sağladığı kanıtlanmıştır. Elbette istisnalar olabilir.

Başarısız Ayarlanabilir Mide Bandı Revizyonu İçin Ameliyat Seçenekleri

Bir hastanın bakış açısından, mide çevresine ayarlanabilir silikon mide bandı yerleştirilmesi en kolay ve en güvenli metoddur. Laparoskopik gastrik band ameliyatları gerçekten de çok kısa hastane yatışı (1-2 gün) gerektiren, çok düşük ölüm oranlarına sahip (% 0.05), çok hızlı (20-30 dk) ve geri dönüştürülebilir ameliyatlardır. Bununla birlikte, mide bandının kendine has komplikasyonları vardır. Bunlar bandın kaymasından mide erozyonuna ve anlamlı kilo kaybı sağlayamamaya kadar uzanan sorunlardır. Toplam olarak, ABD’de mide bandının başarısızlık oranları % 16-50 aralığında bildirilmiştir.

Mide bandı revizyonlarında iki temel cerrahi seçenek vardır. Bunlardan biri gastrik bypass, diğeri de sleeve gastrektomiye geçmektir. Her iki revizyon da mide ve barsak bütünlüğünün değiştirilmesini içerir. Bu da, bu yöntemleri irreversibl (geri dönüşümsüz) kılar. Tüm bariatrik revizyonlarda olduğu gibi, bir mide bandı ameliyatını revize etmek de kompleks bir karardır. Hastanın atıştırma (sık aralıklarla küçük miktarda yeme) eğilimi, emilimi engelleyen ameliyatları öne çıkarır. Volume eater denen, daha fazla miktarda yiyen hastalarda mide boyutunu küçülten seçenek tercih edilebilir. Bariatrik cerrahi hakkında bilgilerimiz arttıkça, mide bandında esas problemin açlık hissini kontrol edememesi olduğunu anlamış bulunuyoruz. Mide bandı sadece porsiyonları kontrol eden bir yöntem olarak kısıtlı kalabilmektedir.

Mide Kelepçesini Tüp Mideye Dönüştürmek

Bu işlem öncelikle mide bandının çıkarılmasını, sonra da midenin ince bir tüp halini alacak şekilde küçültülmesini içerir. Mide orjinal boyutunun ortalama % 15’ine küçültülür. Midenin büyük bölümünün çıkarılması sadece hacim kısıtlaması sağlamaz, aynı zamanda midenin fundus bölümünden salgılanan Ghrelin hormonunun seviyelerini de düşürür. Bu hormonal etki geçici olarak iştahı bloke eder. Mide bandına benzer şekilde, tüp mide ameliyatı da, sindirim sisteminin doğal akışını değiştirmeyen, hacim kısıtlayıcı ameliyatlar grubundandır.

Mide bandının varlığı, revizyon sleeve gastrektomi ameliyatlarına potansiyel komplikasyonlar ekler. Genel olarak, revizyon tüp mide ameliyatlarının komplikasyonları primer olanlara göre daha yüksektir. Bazı serilerde, primerde % 1-2 olan kaçak riskinin % 13’lere kadar çıkabildiği bildirilmiştir.

Mide Kelepçesinin Gastrik Bypassa Çevrilmesi

Mide bandının Roux-en-Y ya da mini gastrik bypassa çevrilmesi, mide poşunun ince barsağın alt seviyeleri ile birleştirilmesiyle, gıda alımının da azaltılmasını sağlayan ek bir kontrol sağlar. Bu prosedürde, öncelikle mide bandı çıkarılır, yemek borusunun altında küçük bir mide poşu ayrılır. Mide bandı öncesinde bir tür mide poşu oluşturmuş olmakla birlikte,  skar dokusu, yapışıklıklar ve bandın diğer etkilerinden kaynaklanan cerrahi komplikasyon riskleri vardır. Bununla birlikte, genel olarak revizyonel gastrik bypasslar başarılı kısa ve orta vadeli sonuçlara sahiptir. Genelde komplikasyon oranları ve hastane yatış süresinde de artış olmamaktadır.

Başarısız Gastrik Bypass Revizyonunda Seçenekler Nelerdir?

Gastrik bypass operasyonları (gerek en sık kullanılan Roux-en-Y tipi, gerekse mini gastrik bypass) dünyada en sık kullanılan obezite cerrahisi türüdür. Bu ameliyatta midenin üst kısmında küçük bir mide poşu oluşturulur, bu mide ince barsağın alt seviyeleri ile birleştirilerek devamlılık sağlanır. 12 Parmak barsağının (duodenum) atlanması gıda alımını azaltır ve hormonal mekanizmaları aktive eder. Bypass ameliyatları genellikle etkili kilo kaybı ve yandaş hastalıklarda anlamlı düzelmeler sağlar. Ancak bazı vakalarda, yeterli kilo kaybı olmaz veya bir kısmı geri kilo alır. Yaşam tarzı seçimleri ve sağlıklı beslenme yönünde pozitif değişiklikler bariatrik bir ameliyatın en önemli parçasıdır. Bu nedenle, bir gastrik bypassın revizyonu genellikle sık görülen bir operasyon değildir.

Bir gastrik bypassın revizyonu relatif olarak yüksek komplikasyon riskleri içerdiğinden, çeşitli seçenekler arasından uygun revizyon yönteminin seçimi kritik önemdedir. Örneğin, ilk operasyonda kaçak riski % 1-3 arasında iken, revizyon ameliyatlarında % 20’ye kadar yükselebilmektedir. Çalışmalar genellikle revizyonların daha düşük hasta tatmin oranlarına sahip olduğunu da göstermektedir. Bu prosedürler genellikle sorunludur ve her zaman da arzulanan seviyede kilo kaybı sağlayamayabilirler.

Pek çok olası varyasyon olmakla birlikte, gastrik bypass revizyonlarında dört temel teknik şunlardır:

-Poş ve mide-barsak bileşiminin endoskopik olarak revizyonu.

-Laparoskopik distalizasyon: Bypasslanan barsak bacağının uzatılması ve böylece emilimin daha da azaltılması amaçlanır.

-Poşun bandla desteklenmesi: Mide poşunu azaltmak üzere, etrafına bir band yerleştirilmesini içerir. Poşun kendini revize etmekten daha kolay uygulanabilir.

-Gastrik poşun laparoskopik revizyonu: Plikasyon veya jejunal bacağın genişlemiş kısmının (candy cane) revizyonunu içerir..

Doğru revizyon ameliyatının seçimi, birçok detaya bağlı olduğundan multidisipliner yaklaşımla karar verilmelidir. Bir diyetisyen hastanın yeme alışkanlıklarını analiz etmelidir. Bir psikolog hastanın cerrahi bir revizyona adaptasyon yeteneğini değerlendirmelidir. Bir radyolog ve gastroenterolog mide ve barsakların halihazırdaki durumunu (poş boyutu, ülser veya teknik anomaliler) saptamalıdır. Bir endokrinolog insülin ve diğer hormonal sorunları araştırmalıdır. Bariatrik cerrah tüm ekiple tartışarak uygun cerrahi prosedürü saptamalıdır.

Genellikle gastrik bypass revizyonları BMI’da anlamlı düşüşle seyreder.Fakat her zaman anlamlı kilo kaybı sağlanamayabilir. Pek çok çalışma, gastrik bypass revizyonlarının ilk ameliyatlar kadar kilo kaybı sağlamadığını göstermiştir. Bu revizyon prosedürleri için hastanede yatış süresi ortalama 6 gündür. Ölüm nadir bir olasılık olsa da, revizyon ameliyatlarında % 7 civarında tekrar operasyon ve % 20 civarında ağır komplikasyon riski vardır. Yüksek komplikasyon oranları bu operasyonların hastalar arasında neden popüler olmadığının bir sebebidir.

Revizyonel Bariatrik Ameliyatların Sonuçları Nasıldır?

Hastalar arasında obezite cerrahisinin tek başına obezitenin kalıcı ve kolay bir çözümü olduğu inancı yaygındır. Gıda alımının ve emiliminin fiziksel yollarla kısıtlanması, doğru kullanıldığında uzun vadeli bir başarı vaadetse de, her halükarda kalıcı ve gerçek bir çözüm olması garanti değildir.

Herşeyden önce, primer olsun revizyonel olsun, bariatrik cerrahinin hiçbir türü, herşeyi, her zaman ve istediğiniz miktarda yeme izni vermez. Gerçekte ve tam olarak da gıda alımının fiziksel kısıtlaması yüzünden, dikkatler sadece diyete değil, fakat miktarlar, kalite, çiğneme alışkanlıkları ve yeme zamanlarına da odaklanmalıdır. Daha az gıdanın yenmesi, gıda seçiminin patates ya da kek olabileceği şeklinde yorumlanmamalıdır. Egzersiz sağlıklı yaşamın önemli bir parçası olmalıdır.

Bu manada, revizyonel bariatrik cerrahi hastalar için bir kafa karışıklığı konusu olan diyet kurallarını hayata geçirebilir. Ancak gerçekte mevcut çalışmalar, revizyonel bariatrik ameliyatların gıda seçimi, gıda toleransı, normal yeme alışkanlıkları ve fiziksel aktivite konusunda negatif etkileri olabileceğini göstermektedir. Revizyonel prosedürlerin stresinin ve yeme, emilim, sağlıklı davranış kalıplarına uzun süreli odaklanmanın kontrolsüz yeme, tıkınırcasına yeme ve atıştırma gibi zararlı yeme alışkanlıklarını kışkırttığı konusunda bir spekülasyon da mevcuttur.

Revizyonel bariatrik cerrahiyle ilişkili kilo kaybının bir diğer yönü de, beklentilerdeki değişikliklerdir. Genellikle obezite cerrahisine başvuran hastalar diğer kilo kaybı metodlarının işe yaramaması nedeniyle gelmişlerdir. O nedenle, diyet kontrolüne veya fiziksel aktiviteye uyma konusunda başarısızlıkları alışılmadık bir durum değildir. Ancak hasta bir cerrahi metodu deneyip, farklı bir hayal kırıklığı boyutuna ulaştığında, ikincil operasyondan beklentiler de yüksek olmamaktadır. Ancak, eğer yeterli kilo kaybı sağlanamaz veya ciddi tıbbi komplikasyonlar yaşanırsa, bu bir başka başarısızlık olarak algılanacaktır. Bunun da revizyonel cerrahiyi daha az etkili kılacak bir çok psikolojik ve davranışsal değişimlere neden olması mümkündür.

Revizyonel Obezite Cerrahisine Genel Bakış

Revizyonel bariatrik cerrahinin, nispeten yüksek olmakla birlikte, kabul edilebilir komplikasyon seviyeleriyle, anlamlı kilo kaybı veya devamlılığı sağlama gücünde olduğu bilinmelidir. Önemli olan, fayda-zarar oranlarının bilinmesi, bunun ilk cerrahi türüne ve revizyonel cerrahi seçimine bağlı olduğunun da anlaşılmasıdır.

Örneğin, mide bandı ile herhangi bir problem yaşayan hastada gastrik bypass veya sleeve gastrektomiye revizyon, orjinal band operasyonuyla hemen hemen aynı kilo kaybını sağlayacaktır, bununla birlikte teknik olarak çok daha güç bir operasyondur ve daha yüksek komplikasyon riski taşır. Bu gastrik bypass revizyonunda daha da fazla geçerlidir.

Bariatrik cerrahi alanı nispeten genç bir alandır. Bazı ameliyat türleri 60. Yılına gelse de, 30. Yılını doldurmamış metodlar da vardır. Dünyada obezite salgın halinde yayılmaya devam etmektedir. Bu nedenle, tüm dünyada giderek artan sayıda bariatrik ameliyat gerçekleştirilmektedir. Dolayısıyla, revizyon ameliyatı gereksinimi de giderek artmaktadır. Revizyonel cerrahi için teknikler de gelişmektedir. İşin özü, sağlıklı yaşam tarzı alışkanlıklarının temel olduğunu unutmadan, doğru revizyon metodunu belirlemektir. Revizyon ameliyatlarının sadece bariatrik cerrahide deneyimli, her türlü komplikasyonun altında kalkabilecek merkezler ve uzmanlarca yapılması risk oranlarını kabul edilebilir seviyelere düşürmektedir.