Giderek artan bilimsel kanıtlar, genelde ağır obeziteyi tedavi etmekteki etkinliği bilinen obezite cerrahisinin, Tip 2 diyabetin tedavisinde ve remisyon sağlanmasında da yardımcı olabileceğini düşündürüyor. Çalışma sonuçları genellikle kısa süreli olsa ve uzun süreli takiplere ihtiyaç duyulsa da, Swedish Obese Subjects gibi, 20 yıllık takip sonuçlarını içeren çalışmalar da mevcut.

Diyabetik olan hastalar incelendiğinde, hastalığın ameliyattan 5 veya daha az yıl önce başladığı hastaların en iyi sonuçları sağladığı görülüyor. Bu hastalarda pankreas ve insülin reseptörleri tükenmemiş olduğundan metabolik olarak düzelme yetenekleri de daha fazla.

Endocrine Today dergisi, farklı bariatrik cerrahi türleri, hasta endikasyonları, cerrahinin obezite ve diyabet için etkinliği ve yeni gelişmeler hakkında çok sayıda uzmanla görüştü.

Bariatrik Cerrahi Türleri

Günümüzde uygulanan bariatrik cerrahi tipleri gastrik bypass, sleeve gastrektomi, biliopankreatik diversiyon-duodenal switch ve ayarlanabilir mide bandı prosedürleridir. Temelde bu prosedürleirn tümünde de, alınan gıda miktarını kısıtlamak üzere mide hacmini küçülten bir komponent vardır. Her ameliyat bunu farklı bir yoldan yapar. Her ameliyatın kilo kaybı sağlamadaki etki mekanizması farklıdır ve bu ameliyatı olan popülasyonda kilo kaybı miktarı da hayli değişkendir.

Gastrik bypass ve sleeve gastrektomide hastanın midesi stapler adı verilen özel zımbalarla kesilir ve daha küçük bir mide oluşturmak üzere dikilir. Benzer şekilde biliopankreatik diversiyon-duodenal switch ameliyatında mide bir tüp şekline getirilir. Gastrik  bypass hastaların ameliyat sonrası tolere edebildiği gıda miktarı açısından, sleeve gastrektomiye göre daha kısıtlayıcı bir operasyondur.

Sleeve gastrektomide riskler daha düşüktür ve sonuçlar neredeyse gastrik bypass kadar iyidir. Son veriler ışığında sleeve gastrektomi, gastrik bypassın altın standart kabul edildiği ABD’de bile en çok gerçekleştirilen bariatrik prosedür haline gelmiştir.

Gastrik bypassta kısıtlayıcı komponente ek olarak, bir de alınan gıdaların emilimini azaltan bypass kısmı vardır. Yeni oluşturulan küçük mide ile, ince barsağın ileri seviyeleri arasında oluşturulan bu yeni geçiş sayesinde gıdaların oniki parmak barsağı ve ince barsağın ilk kısımlarına girmesi ve buradan emilmesi engellenir. Bu emilim bozucu etki sayesinde vücut ağırlığının üçte birinin kaybedilmesi mümkün olur. Bu bypass işlemi, özellikle diyabeti olan hastalarda önemli faydalara sahiptir. Sindirilmemiş gıdaların barsağın ileri kısımlarına temasıyla aktive olan bazı hormonlar, kilo kaybını beklemeksizin diyabette düzelme sağlar.

Sleeve gastrektomi ameliyatında da, midenin çıkarılan bölümünde kalan fundus adı verilen kısım, Ghrelin adı verilen bir hormonun salımından primer olarak sorumludur. Ghrelin iştahı arttıran hormondur. Midenin bu kısmının çıkarılması ile Ghrelin seviyeleri bir daha normal seviyelerine kadar yükselemez. Bu da, sleeve gastrektominin sadece kısıtlayıcı değil, aynı zamanda metabolik bir ameliyat olduğunu gösterir.

Ayarlanabilir laparoskopik mide bandı ameliyatında, midenin üst kısmına dışarıdan bir kemer gibi çevreleyip sıkan ve küçük bir mide poşu oluşturan silikon bir band yerleştirilir. Gıdanın mideye daha yavaş veya daha kolay geçmesini sağlamak üzere bu band, deri altına yerleştirilen bir bağlantı aparatına serum verilip boşaltılarak sıkılabilir veya gevşetilebilir.

2014’de JAMA dergisinde yayınlanan bir çalışmaya göre, 2012’de Michigan eyaletinde sleeve gastrektomi en fazla uygulanan bariatrik ameliyat olmuş, böylece Tip 2 diyabeti olan hastalarda da en sık tercih edilen lider ameliyat haline gelmiştir. Doktorların bilmesi gereken önemli bir nokta, bu operasyonun relatif olarak yeni bir operasyon olduğudur. İlk kez 2008’lerde yaygın uygulanmaya başlanmış olup, kilo kaybının ve diyabetteki düzelmenin korunması konusunda uzun süreli takip verilerine sahip değiliz. Sleeve gastrektomi operasyonu uygulaması kolay, güvenli ve gastrik bypasstan daha az kompleks olduğu, mide bandından da daha iyi sonuçlar sağladığı için giderek popüler hale gelmektedir.

Hasta Seçim Ölçütleri

Günümüzde NIH BMI, yani vücut kitle indeksi değerleri 40’ın üzerinde olan veya 35 ve üzeri olup, obeziteyle ilişkili en az bir yandaş hastalığı olan yetişkinlerde bariatrik cerrahi önermektedir. 2011’de FDA vücut kitle indeksi 30 ve üzerinde olan, en az bir yandaş hastalığı olan hastalar için ayarlanabilir gastrik band uygulamasını onaylamıştır. En güvenli prosedür olarak, düşük BMI değerlerinde bandın önerilmesi mantıklıdır.

Ancak STAMPEDE bariatrik çalışmasını yürüten ekipten ve Cleveland klinik endokrinoloğlarından bir uzman, pek çok sağlık planının ancak BMI 35 ve üzerinde bariatrik cerrahiye onay vereceğini belirtmiştir. Aynı uzman, Cleveland Klinik’te 6 aydır endokrinolog takibinde olan, ilaçlara dirençli ve ilaç dozu arttırılmasına rağmen diyabetin düzelmediği hastalarda BMI 30 ve üzerinde ise bariatrik cerrahiye onay verildiğini belirtmiştir. BMI pratik bir gösterge olsa da, metabolik hastalık ve insülin direncinin ağırlığının en iyi klinik indikatörü değildir. Özellikle Doğu Asyalılar ve Ortadoğulular gibi diyabete eğilimli farklı etnik kökenlerde bu özellikle geçerlidir. Günümüzde, diyabet cerrahisi limitlerini değiştirmekle ilgili uluslararası çeşitli öneriler olsa da, aynı kılavuzlar uygulanmaktadır.

Obezite ve Diyabette Cerrahinin Etkinliği

Çoğu vakada bariatrik cerrahinin amacı kilo kaybı sağlamak ve bunu korumaktır. Pek çok insan, kısa vadede yaşam tarzı değişiklikleri, diyet değişiklikleri, fiziksel aktivitenin arttırılması ve bazen de ilaçların eklenmesi ile kilo kaybı sağlayabilmektedir. Bariatrik cerrahinin mantığı, hem daha fazla miktarda kilo kaybı sağlayabilmesi, hem de asıl cerrahi dışı yöntemlerin sağlayamadığı uzun vadede bunun korunmasıdır.

2015’de JAMA’da yayınlanan bir çalışmada bariatrik cerrahi geçiren hastaların, geçirmeyen obezlere göre daha düşük ölüm riski taşıdıkları kanıtlanmıştır. Araştırmacılar obezite cerrahisi geçiren 2500 ve kontrol grubu olarak da ameliyat olmamış 7462 vakayı bariatrik cerrahinin uzun vadeli etkileri açısından incelemişlerdir. Hipertansiyon, dislipidemi, artrit, depresyon, gastroözofageal reflü hastalığı ve karaciğer yağlanması cerrahiye giden grupta çok yaygındır.

Bu çalışmanın hastalar ve klinisyenler için ana mesajı, ağır obezitesi olan hastaların bariatrik cerrahi sayesinde uzun vadede daha uzun sağ kalım oranlarına sahip olacağıdır. Daha önceki çalışmalar daha genç ve çoğunlukla kadın hastalarda bu bulguları göstermiş olmakla birlikte, bu çalışma aynı sonuçların daha yaşlı, erkek çoğunluklu ve çok sayıda yandaş sağlık problemlerine sahip hastalarda da geçerli olduğunu göstermiştir.

Çalışmaya göre, biliopankreatik diversiyon-duodenal switch gastrik bypasstan daha fazla kilo kaybı sağlamaktadır. Ancak, bu prosedürün ne kadar yaygın olması gerektiğini gösterecek karşılaştırmalı çalışmalara sahip değiliz. Bu ameliyatların komplikasyon oranları da gastrik bypassa göre daha yüksektir. Ve hangi noktada, daha iyi kilo kaybının daha yüksek komplikasyon riskine rağmen bu yöntemi tercih etmemizi sağlayacağını söylemek de ciddi şekilde güçtür.

Gastrik bypass, sleeve gastrektomi ve ayarlanabilir gastrik band ameliyatlarından sonra kan glukozunda düzelmeler olduğu ve hastaların diyabetinde remisyon görüldüü bildirilmiştir. Bu yöntemler arasında gastrik bypass diyabetin remisyona girmesinde en etkili prosedür olup, çoğu zaman hastaların tüm ilaçları bırakmasını sağlamaktadır. Kan şekerinde en büyük düzelmeyi gastrik bypass sağlamaktadır. Bunu sağlayan sadece gıda kısıtlaması değil, gıdaların barsağın ileri seviyelerine teması ile sağlanan hormonal değişikliklerdir.

STAMPEDE (The Surgical Therapy and Medications Potentially Eradicate Diabetes Efficiently) yani “Cerrahi Tedavi ve İlaçlar Potansiyel Olarak Diyabeti Etkin Şekilde Ortadan Kaldırabilir” çalışması bu konudaki en önemli çalışmadır. Çalışma gastrik bypass ve sleeve gastrektominin hafif düzeyde obezitesi olan ve yarısından çoğu çalışmaya girerken insülin kullanmakta olan hastalarda medikal tedaviyle karşılaştırılmasını amaçlamaktadır. Katılımcılar bu üç tedavi arasında tamamen rastlantısal olarak dağıtılmıştır. Girişimden sonra hastaların 1 ve 3. Yıldaki sonuçları izlenmiştir.

Gastrik bypass diyabette remisyona yol açmıştır. Bu, HbA1c seviyesinin normale dönmesiyle belirlenmiştir. 3. Yılda hastaların % 25’i herhangi bir ilaç kullanmaksızın normal HbA1c seviyesi sağlamıştır. Sleeve gastrektomi grubunda oran çok az daha düşüktür. Tam remisyon sağlanamayan bazı hastalarda ise, girişimden öncekine göre çok daha az ilaç tedavisi yeterli olmuştur.

Medikal tedavi grubu da glisemik kontrolde düzelmeler sağlamakla birlikte, daha fazla ilaç gerekli olmuştur. Bariatrik cerrahinin bir diyabet tedavisi olarak belirlenmesinde önemli bir faktör de hastanın diyabetinin süresidir. Diyabetin kronik bir hastalık olduğu düşünülürse, ne kadar erken müdahalede bulunulursa sonucun o kadar iyi olacağı açıktır. Nasıl kanserli hastada cerrahi tedavi için kanserin yayılmasını beklemiyorsak, burada da mümkün olduğunca erken girişimde bulunulmalıdır.

Düşük BMI Değerlerinde Diyabetin Cerrahi Kontrolü

Günümüzde üzerinde tartışılan bir konu, 35 ve altındaki BMI değerlerindeki diyabetli hastaların bariatrik cerrahi için uygun olup olmadığıdır. Kısa vadeli sonuçlar umut vericidir. Ancak, genel önerilerde bulunmak için daha uzun süreli çalışma sonuçlarına ihtiyaç vardır. Gerçekte, 30-35 BMI arasındaki insanların sayısı, 35 ve üzerinde olanlardan çok daha fazladır. Eğer BMI 30 ve üzerine cerrahi endikasyonu konulacak olursa, ameliyat gerekecek hasta sayısı şimdikinden en az 2-3 kat daha fazla olacaktır. Oysa şu anda bile, çok daha ağır morbid obez hastaların çok az kısmı cerrahi tedavi seçeneğine ulaşabilmektedir. O nedenle belki de şimdilik 35 ve üzeri mantıklı bir sınırdır.

Eğer hasta 28-35 BMI değerleri arasındaysa, klinisyenler antiobezite ilaçları kullanmakta daha agressif davranmaktadır. Aynı zamanda kilo kaybı da sağlayan diyabetik tedavilerde daha agressif olmak zorundayız. Bu seçenekler tüketilmiş ve hastada herhangi bir düzelme sağlanamamışsa mide bandı gibi, veya 35 BMI üzerindelerse sleeve gastrektomi veya gastrik bypass gibi seçenekler düşünülmelidir.

Obezite üzerinde bariatrik cerrahinin etkinliğini belirlemek üzere 135’den fazla çalışma düzenlenmiştir ve bunlarda cerahinin diyabette % 82’nin üzerinde, anlamlı bir düzelme sağladığı gösterilmiştir. Diyetle ve ilaç tedavileriyle ilerleme gösteremeyen hastalarda, BMI 30-35 değerleri arasında bariatrik cerahi etkili bir seçenektir. Obezite ve diyabet üzerinde uzun vadede etkili tek tedavi yöntemi bariatrik cerrahidir. Cerrahiyle, uzman gözetiminde kilo kayıp programlarını karşılaştıran tüm çalışmalardan cerrahi galip çıkmıştır.

Komplikasyonlar ve Uzun Süreli Bakım

Stanford Üniversitesi  bariatrik cerrahi direktörü John Morton, “Bariatrik cerrahi aslında bir Amerikan başarı öyküsüdür.” Diyor. Mortalite oranları artık binde 1 civarındadır. Bu da diz protezi veya safra kesesi ameliyatıyla eşittir. Bunu aklımızda tutarsak, faydaları daha net anlaşılacaktır. Bu başarı oranları için en önemli nokta, bariatrik cerrahiye özelleşmiş merkezleri ve akredite kurumları tercih etmektir. Böyle merkezlerde başarı oranlarının üç kata kadar arttığı, komplikasyonların ise aynı oranda az görüldüğü kanıtlanmıştır. Cerrahi alanında daima belli oranda risk potansiyeli vardır, ancak önemli olan risk-yarar karşılaştırmasıdır. Söz konusu bariatrik cerrahi olduğunda faydaların riskleri fazlasıyla geçtiği nettir.

Obesity Week 2014’de sunulan BOLD (Bariatrik Outcomes Longitudinal Database-Uzun Vadede Bariatrik Cerrahi Sonuçları) çalışmasına göre, tüm bariatrik ameliyatlar için 30 gün içinde tekrar hastaneye yatırılma oranı % 5 kadar düşüktür. En sık nedenler bulantı, kusma, dehidrasyon, kanama, cerrahi enfeksiyonalr ve tıkanıklıklardır. Yeniden yatış oranları bandda en düşük olup, onu sleeve ve bypass izlemektedir.

Sleeve ve bypass ameliyatlarında en önemli komplikasyon kaçaktır. Çok nadir, % 1 ve altında görülse de, uygun ve zamanında müdahale edilmediğinde ölümcül olabilir. Komplikasyon ve mortalite oranlarına bakıldığında mide bandı en düşük oranlara sahip görünmektedir. Bu açıdan, gastrik bypass kısa vadede komplikasyonlar ve uzun sönemde tekrar hastane yatışı açısından daha yüksek riske sahip görünmektedir. Bununla birlikte, gastrik bypass uzun vadede bandla karşılaştırıldığında çok daha az yeniden girişim gerektirmektedir.

Mide bandı daha düşük kilo kaybına sebep olmakta ve daha düşük operatif komplikasyon riski sunmaktadır. Aslında iki prosedür arasında kesin kazananı belirlemek zordur. Hastalar riskler ve faydalar konusunda detaylı olarak bilgilendirilmeli ve kendi kişisel iradeleri ile karar vemelidirler. Bandı yerleştirmek çok kolaydır, esas problem uzun vadede ne olacağıdır. Uzun vadede yetersiz kilo kaybı nedeniyle ikincil operasyon gerektiren hasta oranı oldukça yüksektir. Bandın çıkarılması ve revizyon ameliyatı ise ilk ameliyatlara göre daha yüksek komplikasyon oranlarıyla gerçekleştirilebilmektedir.

Diğer komplikasyonlar bacaklarda pıhtı oluşumu, bunun akciğer veya beyne iletilmesi ile emboli denen problem, enfeksiyonlar, kanama gibi problemler olup oldukça nadirdirler. Bütün bu komplikasyonların toplamında hastanede daha fazla yatmak zorunda kalan hasta oranı % 4 kadardır.

İlk yılda, hastalarda bir veya daha fazla mineral veya vitamin eksikliği komplikasyonu gelişmesi mümkündür. Bu popülasyon nadir olsa da, nutrisyonel eksiklikler açısından mutlaka gözetim altında tutulmalıdır. Eğer hastalar besin desteklerini almayacak olurlarsa derhal belirlenmeli ve gerekirse damar yoluyla eksikler tamamlanmalıdır. Hastalar en yüksek başarı oranlarını yakalamak istiyorlarsa mutlaka bariatrik ekipleriyle iletişimlerini sürdürmelidirler. Prosedürün tipine bakılmaksızın uzun süreli takip önemlidir. Ancak en önemlisi hastaların beslenme alışkanlıklarında gerekli değişiklikleri yaptıklarına emin olmaktır. Bütün ameliyatlar daha az yemek üzerine kurulu olsa da, yılların yeme alışkanlıklarını terketmek kolay olmayacaktır.

Yeni Gelişmeler

Ocak 2015’de FDA VBLOC vagal  sinir blokaj sistemini onaylamıştır. Amaç beyin-mide arasındaki sinir iletimine müdahale ederek açlık-tokluk hislerini düzenlemektir. İmplante edilebilen bu cihaz sayesinde tokluk hissi sağlanarak kilo kaybı amaçlanmaktadır. Ancak hastalar ancak orta düzeyde kilo kaybı sağlayabilmiştir. 1 yıl sonunda aşırı kilolarının sadece % 25’ini kaybetmişlerdir. Bu mide bandında en az % 40, gastrik bypassta ise % 70’dir. VBLOC cihazının güvenilirliği standart bariatrik prosedürlerden üstün, ancak kilo kaybı açısından çok geridedir.

Kaynaklar:

Arterburn DE, et al. JAMA. 2015;doi:10.1001/jama.2014.16968.

Arterburn DE, et al. JAMA Surgery. 2014;doi:10.1001/jamasurg.2014.1674.

NIH. U.S. Bariatric Surgery for Severe Obesity. Available at: win.niddk.nih.gov/publications/pdfs/gasurg12.04bw.pdf. Accessed March 2, 2015.

Reames BN, et al. JAMA. 2014;doi:10.1001/jama.2014.7651.

Sjöström L. J Intern Med. 2013;doi:10.1111/joim.12012.

Sudan R, et al. Abstract T-3087-OR. Presented at: Obesity Week; Nov. 2-7, 2014; Boston.

Louis J. Aronne, MD, FACP, can be reached at Comprehensive Weight Control Center, 1165 York Ave., New York, NY 10065; email: ljaronne@med.cornell.edu.

David E. Arterburn, MD, MPH, can be reached at Group Health Research Institute, 1730 Minor Ave., Suite 1600, Seattle, WA 98101; email: Arterburn.d@ghc.org.

Donald T. Hess, MD, FACS, can be reached at Boston Medical Center, 88 E. Newton St., Suite D-507, Boston, MA 02118.

Sangeeta Kashyap, MD, can be reached at Cleveland Clinic Main Campus, Mail Code F20, 9500 Euclid Ave., Cleveland, OH 44195; email: kashyas@ccf.org.

John M. Morton, MD, MPH, FACS, can be reached at Stanford University School of Medicine, 300 Pasteur Drive, Room H3680, Stanford, CA 94305; email: morton@stanford.edu.

Bruce M. Wolfe, MD, FACS, can be reached at wolfeb@ohsu.edu.