SORULARLA ÖZET: 

Mide küçültme ameliyatı kalp krizine zemin hazırlar mı?
 
Kesinlikle hayır. Bugüne kadar yapılan bütün çalışmalarda, obezite cerrahisinin kalp hastalığına zemin hazırlayan tüm faktörler (damar sertliği, kan yağlarında artış, yangısal süreç) üzerinde faydalı etkilerinin olduğu gösterilmiştir. Buchwald ve arkadaşlarının yaptığı güncel bir incelemede, bariatrik cerrahi geçiren hastalarda hipertansiyonda % 61.7, hiperlipidemide % 70, diyabette % 86 düzelme bildirilmiştir. SOS (Swedish Obesity Subjects) çalışmasında ise, ameliyattan 10 yıl sonra bile kan yağları, ürik asid, diyabet ve diyastolik kan basıncı gibi kardiyovasküler parametrelerin kabul edilebilir düzeylerde kaldığı gösterilmiştir.
 
Cerrahinin bu kardiyovasküler riskler üzerindeki faydalı etkilerini klinik pratiğe tercüme edersek, 5 yıllık kardiyovasküler ve dolaşım sistemi ile ilgili riskler % 72 azalmaktadır. Bu durum, bu hastalara gereken kardiyovasküler girişimlerde de ciddi azalmaya yol açmaktadır. Ameliyat geçirmemiş obezlere göre koroner arter hastalığından ölme riski % 59 oranında azalmaktadır.

Mide küçültme direkt olarak kalp krizine neden olmasa da hızlı zayıflamaya bağlı olarak kalp olumsuz yönde etkilenir mi?

Yukarıdaki yayınlardan obezite cerrahisinin kalp sağlığını olumsuz etkilemediği anlaşılacaktır. Obezite cerrahisi sonrası zayıflama süreci mutlaka deneyimli bir ekip takibinde izlenmelidir. Önerilen düzeylerde protein, kalori ve sıvı alan bir hastanın kalp sağlığını olumsuz etkileyecek bir sorun yaşaması mümkün değildir. Ancak takipsiz kalan, yeterli sıvı tüketmeyen, yetersiz protein alımına bağlı kas kaybı yaşayan vakalarda sıkıntı olabilir. 

Mide küçültme ameliyatları ileride böyle bir soruna zemin hazırlar mı?

Aksine, obezite cerrahisi uzun vadede birçok kardiyovasküler hastalığa karşı koruyucu etkiye sahiptir. Çalışmalarla özetlersek: Obez hastalar normal kilolu insanlara kıyasla 2 kat fazla kalp yetmezliği riski taşırlar. Erkeklerin % 11, kadınların % 14’ünde kalp yetmezliğinin doğrudan obeziteyle ilişkili olduğu saptanmıştır. BMI’daki her 1 puan artış kalp yetmezliği riskini erkeklerde % 5, kadınlarda % 7 arttırmaktadır.

Obezite Cerrahisinin Kalp Fonksiyonları Üzerine Etkisi

Epidemiyolojik çalışmalar, obezitenin halk sağlığına anlamlı zararı dokunan dünya çapında bir salgına dönüştüğünü göstermektedir. Öncelikle, tüm yaş grupları ve tüm sosyoekonomik grupları etkiler. İkincisi, tüm ülkelerin sağlık sistemlerini sarsan diyabet ve kardiyovasküler sistem hastalıkları gibi kronik hastalıkların altında yatan en önemli etkendir.  Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre 2005 yılında bile tüm dünyada ortalama 1.6 milyar erişkin fazla kiloludur. (BMI değeri 25’in üzerinde) En azından 400 milyon erişkin ise obezdir. (BMI 30’un üzerinde) İstatistiksel yansıtmalar, bu oranların artma eğiliminde olduğunu ve 2015’de ortalama 2.3 milyar erişkinin fazla kilolu ve 700 milyondan fazlasının obez olacağını göstermektedir.

Kilo kaybı sağlamaya yönelik diyet, yaşam tarzı değişikliklerii ve davranışsal terapi gibi klasik yöntemlerin obeziteyi tedavi etmekte etkisiz olduğu kanıtlanmıştır. Özellikle, bu yöntemler tek başına denendiğinde kardiyovasküler risk faktörlerini uzun vadede arttırmaktadır. Bunların kombine halde kullanılması bu riskleri bir dereceye kadar azaltmaktadır. Bu cerrahi dışı yöntemlerin morbid obez (BMI 40 ve üzerinde) etkisiz olduğu ise özellikle belirtilmektedir.

Bu bilimsel veriler, obezite ve yandaş hastalıkların tedavisinde bariatrik cerrahi olarak bilinen bir grup operasyonun geliştirilmesine yol açmıştır. Morbid obezitenin tedavisinde bu operasyonlar National Institute of Health (ABD) ve National Institute for Clinical Excellence (İngiltere) gibi etkili sağlık otoritelerinin sağladığı kılavuzlara göre önerilmektedir. Bu yazıda özellikle obeziteyle ilişkili kalp hastalıklarının önlenmesi ve tedavisinde bariatrik cerrahinin potansiyel rolüne ve potansiyel patofizyolojik mekanizmalara değinilecektir. Yani, obezite ve kalp hastalıklarının bariatrik ameliyatlarla nasıl değiştirilebileceğini anlamaya çalışacağız.

Bariatrik Cerrahi

Bariatrik cerrahi terimi, fazla kiloların verilmesini sağlamak üzere geliştirilen tüm cerrahi prosedürleri kapsar.  Obezite cerrahisinin en geniş kabul gören endikasyonu, BMI değeri 40 ve üzerinde olan hastalarla, 35 olup bir yandaş hastalığı olan hastaların, multidisipliner bir obezite uzmanı tarafından değerlendirilmesiyle konur. Ameliyat türünün seçimi hastanın sağlıkla ilgili detaylarına, hastanın ve cerrahın tercihlerine göre belirlenir. Bu prosedürler üç grupta toplanabilir, kısıtlayıcı, emilim azaltıcı ve kombine prosedürler.

Kısıtlayıcı prosedürler adından da anlaşılabileceği gibi, silikon bir band (ayarlanabilir silikon mide bandı) veya staplerle keserek çıkarmak gibi (tüp mide) yöntemlerle mide hacminin azaltılması esasına dayanır. Böylece, çok daha az gıda alımıyla doyma hissinin sağlanması amaçlanır. Bu sayede alınan kalori de azalacağından kilo kaybı sağlanır.

Emilim bozucu ameliyatlar ise, ince barsağın bir kısmının devre dışı bırakılmasını içerir. Böylece gıdaların bir kısmı buraya uğramadan geçtiğinden emilmeden atılır. Biliopankreatik diversiyon, duodenal switch ve ileal interpozisyon gibi ameliyatlar bu gruptadır.

Roux-en-Y gastrik bypass gibi ameliyatlar ise hem kısıtlama, hem de emilim azaltma etkisini birleştirirler ve tüm dünyada obezite için en sık uygulanan, hatta altın standart olarak kabul edilmiş yöntemlerdir.

Bu bariatrik ameliyatların hızlı kilo kaybı, yandaş hastalıklarda düzelme ve yaşam beklentisinde uzama üzerinde belirgin olumlu etkileri gösterilmiştir. Bariatrik cerrahi geçirmiş hastaların uzun dönemli takiplerinde kalp hastalığı, diyabet ve kanserden ölüm oranlarında anlamlı azalmalar sağlandığı kanıtlanmıştır. Ölüm oranlarında bu azalma, aynı zamanda uzun dönem sağlık harcamalarında % 40 azalma da sağlamaktadır. Bu ameliyatların belirti vermeyen obez hastalardaki kardiyovasküler riskleri azalttığı gibi, kalp problemleri bilinen hastalarda da mortalite ve morbidite (ölüm ve sakatlık) oranlarını azalttığı da gösterilmiştir.

Günümüzde bu ameliyatların büyük çoğunluğu, neredeyse tamamı laparoskopik olarak yapılabilmektedir. 361 çalışmada yer alan, 1990-2006 yılları arasında gerçekleştirilen 85048 hastanın incelenmesinde ameliyattan sonraki ilk 30 gün içinde ölüm oranlarının binde 2.8, 2 yıllık takiplerde ise binde 3.5 gibi düşük oranlarda olduğu gösterilmiştir.

Metabolik Sendrom, Kardiyovasküler Risk ve Bariatrik Cerrahi

Obezite, damar sertliği ve ardından gelişen kalp damar hastalıklarının bilinen, hatta klasik bir risk faktörüdür. Hipertansiyon, insülin direnci ve kan yağlarında bozukluktan ibaret, kardiyovasküler risk faktörlerinden en önemlisidir. Bunların toplamına Metabolik Sendrom adı verilmektedir.

Obezite cerrahisi % 40 ve üzerinde kilo kaybı sağlayarak kardiyovasküler risk faktörlerinde anlamlı düzelme sağlar. Buchwald ve arkadaşlarının yaptığı güncel bir incelemede, bariatrik cerrahi geçiren hastalarda hipertansiyonda % 61.7, hiperlipidemide % 70, diyabette % 86 düzelme bildirilmiştir. SOS (Swedish Obesity Subjects) çalışmasında ise, ameliyattan 10 yıl sonra bile kan yağları, ürik asid, diyabet ve diyastolik kan basıncı gibi kardiyovasküler parametrelerin kabul edilebilir düzeylerde kaldığı gösterilmiştir. Sistolik kan basıncı ve iyi kolesterol (HDL) değerleri ise ameliyattan 2 yıl boyunca sabit kalmaktadır.

Cerrahinin bu kardiyovasküler riskler üzerindeki faydalı etkilerini klinik pratiğe tercüme edersek, 5 yıllık kardiyovasküler ve dolaşım sistemi ile ilgili riskler % 72 azalmaktadır. Bu durum, bu hastalara gereken kardiyovasküler girişimlerde de ciddi azalmaya yol açmaktadır. Ameliyat geçirmemiş obezlere göre koroner arter hastalığından ölme riski % 59 oranında azalmaktadır.

Obezite Cerrahisinin Diğer Kilo Kontrol Yöntemleriyle Karşılaştırılması

SOS çalışması obezite cerrahisi geçiren hastalarla, cerrahi dışı yöntemlerle kilo verenlerin kardiyovasküler risklerini değerlendirmiştir. Cerrahinin kardiyovasküler riskleri düzeltmekte çok daha etkili olduğu kanıtlanmış, ancak cerrahi olmayan tedavi kolunda standardizasyon bulunamamıştır. Yaşam tarzı değişiklikleri ve diyetin bazı kardiyovasküler faydaları gösterilmekle birlikte, kardiyovasküler riskler üzerinde cerrahi ve cerrahi olmayan yöntemleri standardize ederek karşılaştıran bir çalışma bulunmamaktadır. Ancak, mevcut verilerin analizi ile, cerrahi tedavinin çok daha büyük fayda sağladığını söyleyebilmekteyiz.

Bariatrik Cerrahi ve Tip 2 Diyabet

Bariatrik cerrahinin metabolik sendrom üzerindeki belki de en anlamlı etkisi insülin direncinin düzelmesi ve diyabetin ortadan kaldırılması üzerindedir. Bu ameliyatlar insülin duyarlılığını ameliyattan sonraki ilk günlerde, yani anlamlı kilo kaybı olmadan bile 2-3 kat arttırmaktadır. Cerrahi geçiren hastalarda diyabetin tamamen ortadan kalkması % 76.8 gibi bir oranda olmaktadır. Bunun, kilo kaybından bağımsız, intrinsik barsak hormonlarının düzenlenmesiyle, yani enteroinsülar aks denen mekanizma üzerinden olduğu düşünülmektedir.

Bu nedenle, bariatrik cerrahiye uygunluk kriterleri genişletilmiş, Tip 2 diyabetten muzdarip bireylerde klasik 40 BMI sınırının aranmaması gerektiği, BMI 30 ve üzerinde cerrahinin bir tedavi seçeneği olarak sunulması konusunda fikir birliğine varılmıştır. Diyabetin elimine edilmesindeki bu faydalı etkiler, altta yatan diyabetik kardiyomyopati problemleri ve metabolik sendroma yol açan faktörlerin ortadan kaldırılması anlamına gelmektedir.

Damar Sertliği ve Bariatrik Cerrahi

Bariatrik ameliyatlar metabolik profili düzelttikçe, obez hastaların aterosklerotik yüklenmesinde de, ameliyat olmayanlara göre paralel düzelmeler beklenebilir. Bununla birlikte, obezite cerrahisinin damar sertliği üzerine doğrudan etkisini gösteren az sayıda çalışma vardır. 4 yıllık bir kontrollü çalışmada, ki bu SOS çalışmasının bir alt grubudur, karotis damarının intima-media tabakasının kalınlığı ve lümen çapı damar sertliği kriteri olarak alınmıştır. Ameliyat olmamış obez hastalarda bu kalınlık artışı % 29 iken, cerrahi grubunda % 6-11 arasında kalmıştır.

Yangısal Süreçlerden Korunma ve Bariatrik Cerrahi

Metabolik sendromun damar sertliği gelişimi yoluyla kardiyovasküler riski arttırdığı bilinmektedir. Buna yol açan moleküler mekanizmalar aterom, yani plak oluşumu ve ardından gelişen yangısal süreçler, oksidatif stress ve endotel hasarı gibi kardiyovasküler olaylardır.

Obezite cerrahisi plak oluşumuna yol açan bu moleküler suçluları düzelterek faydalı etkisini göstermektedir. Cerrahi, oksidatif stressi azalttığı gibi, C reaktif protein, sialik asid, plasminojen aktivator inhibitor-1, malondialdehid ve Von Willebrand faktör gibi sistemik yangısal kimyasalların seviyelerini de düşürmektedir. Endotel, yani damar duvarı düzeyinde yapışmayı arttıran E-selectin, P-selectin ve intersellüler adhezyon molekülü-1 gibi aktive edici zararlı faktörlerde de azalma sağlamaktadır. Böylece endotel bağımlı vazodilatatör yanıt düzelmektedir.

Tıbbi tedaviyle kıyaslandığında bariatrik operasyonlar daha fazla kilo kaybı sağladığı gibi, endotel bağımlı damar gevşemesinde de çok daha anlamlı düzelmeye yol açmaktadır. Bununla birlikte, cerrahinin etkisi sadece kilo kaybı ile açıklanamaz. Cerrahinin tetiklediği glukoz toleransı, lipid profili ve hipertansiyon üzerinden bazı mekanizmalar rol oynuyor olabilir.

Kardiyovasküler hastalıklara yakalanma riskinin, kolesterol ve LDL seviyeleri gibi diğer risk faktörlerinden bağımsız olarak C-reaktif proteine bağlı olduğunu gösteren epidemiyolojik çalışmalar vardır. Gerek laboratuar ortamında, gerekse vücutta C reaktif protein seviyeleri hücresel iltihaplanma, damar sertliği, periferik damar hastalığı, myokard infarktüsü ve ani ölüm üzerinde rol oynamaktadır. Dahası, intersellüler adhezyon molekülü-1 gibi adhezyon moleküllerinin artmış plazma seviyeleri, karotis duvar kalınlaşması ve sonra gelişen kardiyovasküler olaylar ile ilişkili lökosit trafiğini düzenlemektedir. Bu yangısal biomarkerlerin cerrahi ile düzenlenmesi, obezite cerrahisinden sonra myokard iskemisi ve ona bağlı ölümlerde azalma sağlanmasını açıklamaktadır.

Bütün bunlara ek olarak, bariatrik cerrahi alkole bağlı olmayan karaciğer yağlanması hastalarında serum biokimyasını ve karaciğer kökenli histoojik yangısal enflamasyonu değiştirebilen tek kilo kontrol modalitesidir. NASH olarak bilinen bu ağır tablo, artmış oksidatif stressten kaynaklanır, metabolik sendromun ciddi bir bileşenidir ve aynı zamanda koroner arter hastalığı ile bağımsız olarak ilişkilidir.

Adipokinler ve Bariatrik Cerrahi

Obezite adipozitlerin sayı ve boyutlarında artışa yol açar. Bu yağ hücreleri sadece basitçe enerji depolayan hücreler olmayıp, damar sertliğinde rol oynayan immunite ve inflamasyon süreçlerinde de fizyolojik anahtar rolleri olan yapılardır. Leptin, adiponektin ve resistin gibi, adipokinler olarak bilinen hücresel mediatörler salgılarlar. Bunlar da insülin aksında kötü yönde etkide bulunur ve kalp üzerinde de adipokardiyal aks denilen yoldan negatif etkiler gösterirler. Bunların bariatrik prosedürlerle düzeltilebildiği gösterilmiştir. Bu kalp koruyucu etkilerin bir kısmı, bu adiposit hormonları üzerindeki etkilerinden kaynaklanmaktadır.

Leptin temel olarak beyaz yağ dokusundan salgılanır ve neredeyse tüm vücutta etkileri vardır. Kalp kası hücrelerinde çeşitli algaçları bulunur, bu nedenle hiperleptineminin kalbi lipotoksisiteye karşı koruduğu ve antihipertrofik etkileri olduğu gösterilmiştir. Leptinin periferik düzenlenmesi nitrik okside bağlı endotelyal vazorelaksasyonda faydalı etkiye sahipken, kronik hiperleptineminin kalp hızını arttırdığı, hipertrofiye, intima hiperplazisine ve hatta kronik kalp yetmezliğine neden olduğu gösterilmiştir.

Birçok bariatrik ameliyatın, ameliyattan sonra 2 yıl ve sonrasında devam edecek şekilde, leptin seviyelerinde anlamlı bir azalma sağladığı gösterilmiştir. Leptin konsantrasyonlarındaki değişiklikler derialtı, iç organları saran ve total yağ dokusundaki değişimlerle bağlantılı olsa da, bu adipokinin cerrahi modulasyonu kilo kaybına bağlı ve bağlı olmayan mekanizmalarla gerçekleşebilmektedir. Bu ikinci etki pek çok faktöre bağlıdır.  Postoperatif leptin-insülin seviyesi ilişkisinden kaynaklanabilir.

Kısacası, bariatrik ameliyatlarla leptin seviyelerinin düzenlenmesi damar sertliği üzerinde faydalı etkiye sahiptir. Azalmış serum seviyeleri damar duvar kalınlaşmasını, palk oluşumunu ve kalp krizi gelişimini azaltır. Dahası, dolaşımdaki leptin seviyeleri sol ventrikül kas kitlesiyle de ilişkilidir.

Adiponektin, hem antiinflamatuar, hem de antidiyabetik özellikleri olan, bunula birlikte paradoksal olarak obezitede ve insülin direncinde seviyeleri düşen, en önemli adipokinlerdendir. Adiponektinin düşük seviyeleri koroner kalp hastalığı riskinde artışla ilişkilidir. Bu etkiler bariatrik cerrahiyle düzenlenebilir, çünkü çalışmalarda ameliyat sonrası en az 1 yıl süreyle adiponektin seviyelerinin arttığı gösterilmiştir.

Resistin de son yıllarda keşfedilmiş bir adipokindir ve endotel hücrelerini aktive ederek, damar sertliğinde rol oynadığı ve artmış seviyelerinin koroner arter kireçlenmesiyle ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bariatrik ameliyatlar resistin seviyelerini ameliyat sonrasında 1 yıldan uzun süreyle düşürürler, bu da damar sertliğine bağlı hastalıklarda azalmayla paraleldir.

Obezite ve Kalp Yetmezliği

Framingham Heart Study adlı çalışmada, obezite, artmış BMI ve kalp yetmezliği arasında güçlü bir ilişki bulunmuştur. Obez hastalar normal kilolu insanlara kıyasla 2 kat fazla kalp yetmezliği riski taşırlar. Yaş ve dislipideminin ardından, kilo kalp hastalığında rol oynayan üçüncü önemli faktördür. Bu çalışmada erkeklerin % 11, kadınların % 14’ünde kalp yetmezliğinin doğrudan obeziteyle ilişkili olduğu saptanmıştır. BMI’daki her 1 puan artış kalp yetmezliği riskini erkeklerde % 5, kadınlarda % 7 arttırmaktadır. 15402 hastalık Renfrew-Paisley çalışmasında obeziteyle ilişkili kalp yetmezliği riskinin 2.09 kat arttığı gösterilmiştir.

Obezitenin bir sonucu olarak kalp yetmezliğinden muzdarip hastalarda obeziteye bağlı kardiyomyopatiden sözedilir. Bu durum, ayrı bir hastalık olarak yeterince farkına varılamamış bir durumdur ve artık obez bireylerde diyabet, hipertansiyon ve koroner kalp hastalığı gibi kalp yetmezliği sebeplerinin arasında, myokardiyal hastalık veya fonksiyon bozukluğunun bir türü olarak kabul edilmiştir.

Bununla birlikte, obezite ve kalp hastalığıyla ilişkili literatür, obezite paradoksu denen fenomen nedeniyle tam olarak açık değildir. Bu durum, kardiyovasküler hastalığı olan obez hastaların, normal veya düşük kilolu olanlara göre daha iyi prognoz ve kardiyovasküler sonuçlara sahip olması durumudur. Bu fenomen henüz tam olarak anlaşılamamıştır ve başarılı kilo kaybından sonra düzelmiş metabolik profil ve azalmış kardiyovasküler problemlere işaret eden çok sayıda çalışmayla çelişmektedir. Ayrıca, obez populasyonun komplike ve ankomplike obezite subtiplerine bölünmesi gereken heterojen bir grup olduğu da aşikardır. İkinci grup obez bireylerdir, fakat herhangi bir obeziteyle ilişkili metabolik yandaş hastalığa sahip değillerdir.

Epikardiyal Yağ ve Bariatrik Cerrahi

Yapılan otopsilerde obez hastalarda ventrikül fonksiyon bozukluğunun güçlü kanıtları saptanmıştır. Vakaların % 95’inde aşırı epikardiyal yağ ve yaklaşık % 40’ında venrtiküler yağ infiltrasyonu gözlenmiştir. Bu aşırı kardiyak yağ, bağ dokusunun metaplazisinin bir sonucudur. Kalp kaslarını kaplayan ve infiltre eden yağ, aynı koroner kan akımını kullanır ve iskelet kaslarında olduğu gibi, anatomik olarak bir fasya ile ayrılmaz. Kalbin etrafındaki bu yağ dokusu günümüzde kalp morfoloji ve fonksiyonlarını etkileyen metabolik aktif bir organ olarak tanımlanmaktadır. Bu adiposit hücrelerinin myokardiyal yağlanmaya bağlı olarak direk kardiyotoksisiteyi ayarladığı ve obeziteye bağlı kardiyomyopatiye yol açtığı düşünülmektedir.

Iacobellis ve arkadaşları, epikardiyal maksimal yağ kalınlığını ekokardiyografiyle ölçerek, bu yağ dokusunda artışın, kardiyak hipertrofi, yani kalp büyümesi ile bağlantılı olduğunu göstermiştir. Dahası, epikardiyal kitle ve genel obezite arasında güçlü bir ilişki saptanamasa da, bunun iç organ yağlanması ile yakından ilişkili olduğu kanıtlanmıştır. İç organ yağlanması aynı zamanda metabolik sendromla da yakından ilişkilidir. Ki bu sayede Iacobellis ve arkadaşları tarafından  ekokardiyografide ölçülen epikardiyal yağ kalınlığına göre yüksek riskli metabolik sendrom sınırı erkeklerde 9.5 mm, kadınlarda 7.5 mm olarak belirlenmiştir.

Bariatrik cerrahi obeziteyle ilişkili kardiyomyopatinin etkili bir tedavi yöntemidir. Son evre kalp yetmezliği nedeniyle kalp nakli gerektiren 2 hastada dahi, kardiyak fonksiyonları düzelttiği bildirilmiştir. Cerrahi kardiyotoksik yükü arttıran obeziteyi ortadan kaldırır ve ameliyat sonrası ekokardiyogramlarda epikardiyal yağ kalınlığını ameliyattan 8-11 ay sonra 5.3’den 4 e düşürdüğü kanıtlanmıştır.

Obezite, Maladaptif Ventriküler Remodeling ve Kardiyomyopati

Kalp ağırlığı ve vücut ağırlığı doğrusal bir ilişki gösterir. Patolojik çalışmalar, uzun süreli obezitenin sistemik hipertansiyon, sol ventrikül hipertrofisi, dilatasyon ve sonunda da kalp yetmezliğine yol açtığını göstermiştir. Bu morfolojik değişiklikler kalp kasının kasılma fonksiyonlarını bozar, kalp boşluklarında ve şeklinde bozulmaya yol açar. Bu duruma iskemik olmayan dilate kardiyomyopati adı verilir. Aynı yapısal değişiklikler sağ venrtikülde de meydana gelir, ama daha düşük düzeydedir. Kalp yetmezliğinden muzdarip hastalarda ventriküler hipertrofi obez bireylerde daha sık eşlik etmektedir. Doku dejenerasyonu ve inflamasyon gibi morfolojik bulgular obezitenin bağımsız bir risk faktörü olduğunu düşündürmektedir ve kalp yetmezliğine kadar giden bir özel obeziteyle ilişkili kardiyomyopati durumu söz konusudur. Obez bireylerde bu ekokardiyografi ile de kanıtlanabilir. Obezitenin ağırlığı, sol ventrikül boyutları ve hipertrofisi ile paraleldir. Obez bireylerde sol ventrikül genişlemesi % 8-40 arasında bulunmuştur. Bu bireylerin % 87’sinde de sol ventrikül kitlesi artmıştır.

Bariatrik cerrahi ve kardiyak morfoloji arasındaki ilişkiyi iki boyutlu ekokardiyografilerle araştıran çok sayıda çalışma mevcuttur. Bunlar, patolojik kardiyak değişkenlerde faydalı düzelmeleri göstermektedir. Sol venrtikül kitlesi, diastolik fonksiyonlar ve sistolik fonksiyonlar gibi bu kardiyak parametreler bariatrik cerrahi tarafından anlamlı şekilde düzeltilmektedir.

Bariatrik Cerrahi ve Ventriküler Kitle İndeksi

Bariatrik cerrahinin ventriküler kitle indeksini azaltmakta başarılı olduğunu gösteren çok sayıda çalışma mevcuttur. Alpert ve arkadaşları ameliyat öncesi daha uzun morbid obezite süresi olanlarda, sol ventrikül kitlesinde daha anlamlı bir azalma sağlansa da, faydalı etkilerin sadece artmış preoperatif ventriküler kitlesi olanlarda görüldüğünü saptamıştır. Kardiyak geometrideki bu positif bulgular daha sonra yapılan çalışmalarda da tekrarlanmıştır. SOS çalışması ameliyat geçirmemiş kontrollere kıyasla duvar kalınlığında, relatif duvar kalınlığında ve sol ventrikül kitlesinde anlamlı azalmalar olduğunu göstermiştir.

Bariatrik Cerrahi ve Diastolik Kardiyak Fonksiyon

Obezite artmış sol ventrikül diastolik basıncıyla ilişkilidir. BMI diastol sonu basıncı ve sol ventrikül yüklenmesinin bağımsız bir göstergesidir. Bariatrik cerrahi diastolik fonksiyon bozukluğunun ekokardiyografik bulgularını düzeltmektedir.

Bariatrik Cerrahi ve Sistolik Fonksiyon

Morbid obezitenin sol ventrikül fonksiyonlarında bozulmayla ilişkili olduğu uzun süredir bilinmektedir. Ancak obezite paradoksu denilen durum yüzünden bu ilişki universal değildir ve sağ ventrikül için henüz netleşmemiştir. Bununla birlikte, ılımlı obezite hastaları hafif-orta derecede sol ventrikül fonksiyon bozukluğu gösterirler. Bu durum bozulmuş ejeksiyon fraksiyonu ve artmış sol ventrikül hacmi ile gösterilebilir. Bazı çalışmalar bariatrik hastalarda sistolik fonksiyonlarda düzelme olduğğunu göstermekle birlikte, ejeksiyon fraksiyonu üzerindeki sonuçlar her zaman net değildir. Özellikle ameliyat öncesi değerler orta veya iyi ise.. Alpert ve arkadaşları, özellikle ameliyat öncesi sistolik fonksiyonları anlamlı şekilde bozulmuş olanlarda cerrahiden sonra sistolik parametrelerde düzelmenin daha bariz olduğunu göstermiştir. Bir başka çalışma, sol venrtikül ejeksiyon fraksiyonunda 6 ay içinde % 23’den % 32’ye yükselmeyi kanıtlamıştır.

Bariatrik Cerrahi ve Kalp Yetmezliği Belirtileri

Bariatrik cerrahiden sonra kardiyak fonksiyonlarda saptanan pozitif değişikliklere ek olarak, fonksiyonel ve klinik belirtilerde de düzelmeler gösterilmiştir. Ameliyattan sonraki 5 yılda akciğer ödemi riski anlamlı şekilde düşük kalmaktadır.

Bariatrik Cerrahi, Uyku Apnesi ve Kalp Hastalıkları

Tıkayıcı uyku apnesi (OSA) ve obezite hipoventilasyon sendromu obeziteye sıklıkla eşlik eden yandaş hastalıklardır ve aynı zamanda sıklıkla kalp hastalıklarına da refakat ederler. Aşırı kilonun yeterli solunum ve ventilasyon üzerindeki mekanik etkisine bağlıdırlar. Uyku apnesiyle sistemik hipertansiyon arasındaki net ilişkiye ek olarak, uyku apnesinin sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu ve onu izleyen pulmoner hipertansiyona yol açtığını düşündüren kanıtlar da giderek artmaktadır. Dahası, uyku apnesi olan kalp yetmezlikli hastalarda atrial fibrilasyon oranları da artmaktadır.

Bariatrik cerrahinin uyku apnesi ve obezite hipoventilasyon sendromunu hastaların % 85.7’sinde düzelttiği gösterilmiştir. Hipoksi, pulmoner hipertansiyon, hiperkapni ve hatta uyku apnesiyle ilişkili atrial fibrilasyon gibi kardiyorespiratuar komplikasyonlar anlamlı şekilde düzelmektedir.

Bariatrik Cerrahi ve Kalp İletim Sistemi

Kardiyak elektro iletim sistemi obeziteyle ciddi şekilde etkilenir. Bunun nedeni yağ infiltrasyonu ve otonomik bozukluklardır. 1931 gibi erken bir tarihte, Samuel Herschel Proger obeziteyle ilişkili EKG değişikliklerini tariflemiştir. Bariatrik cerrahi obez hastalarda EKG’deki bozuklukları düzeltmektedir.

Bariatrik Cerrahiyle Değişen Barsak Hormonları ve Kardiyak Fonksiyon: Enterokardiyak Aks

Barsak hormonu salgılayan tümörlerin çıkarılmasından sonra tam anlaşılamayan kalp yetmezliği bildiren bazı cerrahi çalışmalardan beri, barsak hormonlarının kalp kası üzerindeki etkileri bilinmektedir. 1970’lerin sonundan beri sekretin (duodenum), glukagon (pankreas) ve vazoaktif intestinal peptid (barsak, pankreas ve beyin) gibi hormonların kardiyak membran adenilat siklaz enzimini aktive ederek inotrop etki gösterdiği bilinmekte ve bunlar kalp yetmezliği tedavisinde kullanılmaktadır. Günümüzde, bazı barsak hormonlarının bariatrik cerrahi tarafından düzenlendiği ve kardiyak fonksiyonlar üzerinde faydalı etkilerin açıklanmasından sorumlu olduğu anlaşılmıştır. Bu konsepte enterokardiyak aks denmektedir.

Glukagon like peptid-1 tokluk hissini arttıran, insülin sekresyonunu düzelten ve bariatrik cerrahiden sonra yükselen bir moleküldür. Kardiyak etkileri myokardın glukoz alımında düzelme, sol ventrikül ve sistemik hemodinamiklerde iyileşmedir. Akut myokard infarktüsü (kalp krizi) sonrası sol ventrikül sistolik disfonksiyonunu düzeltir. Kronik kalp yetmezlikli bireylerde damardan verilmesi fonksiyonel durumu düzeltir ve endotel bağımlı vazodilatasyona olumlu etkisi gösterilmiştir.

Ghrelin iştahı tetikleyen hormon olup, santral enjeksiyonu kan basıncını düşürmektedir. Kalp ve kardiyovasküler sistem üzerindeki etkisinin de önemli olduğu düşünülmektedir. Konjestif kalp yetmezlikli bireylere enjekte edildiğinde kardiyak indeks, stroke volüm indeksi ve ejeksiyon fraksiyonu anlamlı şekilde düzelmektedir.

Sonuç:

Çok sayıda araştırma sonucunda, bariatrik cerrahinin morbid obezitede anlamlı kilo kaybı sağlayabilen en etkili tedavi olduğu gösterilmiştir. Aynı zamanda, kan yağları profilini düzelttiği, hipertansiyon, Tip 2 diyabet ve buna bağlı kardiyovasküler riskleri de azalttığı ve metabolik durumu düzelttiği saptanmıştır. Bu nedenle bu operasyonlar giderek, “metabolik gastrointestinal prosedürler” olarak kabul edilmekte ve basitçe kilo kaybından çok daha geniş bir fizyolojik role sahip oldukları anlaşılmakta, böylece daha düşük obezite derecelerinde de başarılı sonuçlara yol açmaktadır.

Bariatrik cerrahinin direk kardiyak etkileri hakkında çok sayıda çalışma da, obeziteye bağlı kardiyomyopatide anlamlı düzelme ve kardiyak fonksiyonlarda düzelmeyi kanıtlamaktadır. Bu operasyonlar saptanmış kardiyak hastalığı olanlarda da kardiyak mortalite olmaksızın uygulanabilir. Sadece bazı vakalarda revaskülarizasyon ve stend gerekebilir.

Bariatrik cerrahinin kardiyovasküler fizyolojiyi nasıl düzelttiğini açıklayan mekanizmalar mekanik kilo kaybı etkisinden, azalmış inflamasyon, adipokinlerin modifikasyonu, barsak hormonları salımı ve bilinmeyen potansiyel faktörlere kadar uzanmaktadır. Gelecekte, bariatrik cerrahinin obeziteyle ilişkili kalp hastalıklarındaki faydalı etkisini açıklayan mekanizmaların daha net tanımlanması, daha düşük obezite derecelerinde de metabolik sendromdan veya kardiyak disfonksiyondan muzdarip hastalar için bariatrik cerrahinin önerilmesini sağlayabilecektir. Bu sayede, obezite cerrahisinin iskemik kalp hastalığı ve kalp yetmezliğinin önlenmesinde kabul edilmiş bir önleyici tedavi olması mümkündür.

Orijinal Makale: Effects of Bariatric Surgery on Cardiovascular Function Hutan Ashrafian, MBBS, MRCS; Carel W. le Roux, MBChB, MSc, PhD, MRCP, MRCPath; Ara Darzi, KBE, FRCS, KBE, FMedSci; Thanos Athanasiou, MD, PhD, FETCS

Kaynaklar:

  1. ↵ Obesity and Overweight (Fact Sheet No. 311). Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2006.
  2. ↵ Eilat-Adar S, Eldar M, Goldbourt U. Association of intentional changes in body weight with coronary heart disease event rates in overweight subjects who have an additional coronary risk factor. Am J Epidemiol. 2005; 161: 352–358. Abstract/FREE Full Text
  3. ↵ Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, Schoelles K. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2004; 292: 1724–1737. CrossRefMedline
  4. ↵ Christou NV, Sampalis JS, Liberman M, Look D, Auger S, McLean AP, MacLean LD. Surgery decreases long-term mortality, morbidity, and health care use in morbidly obese patients. Ann Surg. 2004; 240: 416–423;discussion 423–424.
  5. ↵ Sjostrom L, Narbro K, Sjostrom CD, Karason K, Larsson B, Wedel H, Lystig T, Sullivan M, Bouchard C, Carlsson B, Bengtsson C, Dahlgren S, Gummesson A, Jacobson P, Karlsson J, Lindroos AK, Lonroth H, Naslund I, Olbers T, Stenlof K, Torgerson J, Agren G, Carlsson LM. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2007; 357: 741–752. CrossRefMedline
  6. ↵ Adams TD, Gress RE, Smith SC, Halverson RC, Simper SC, Rosamond WD, Lamonte MJ, Stroup AM, Hunt SC. Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med. 2007; 357: 753–761. CrossRefMedline
  7. ↵ Alsabrook GD, Goodman HR, Alexander JW. Gastric bypass for morbidly obese patients with established cardiac disease. Obes Surg. 2006; 16: 1272–1277. CrossRefMedline
  8. ↵ McCloskey CA, Ramani GV, Mathier MA, Schauer PR, Eid GM, Mattar SG, Courcoulas AP, Ramanathan R. Bariatric surgery improves cardiac function in morbidly obese patients with severe cardiomyopathy. Surg Obes Relat Dis. 2007; 3: 503–507. CrossRefMedline
  9. ↵ Ristow B, Rabkin J, Haeusslein E. Improvement in dilated cardiomyopathy after bariatric surgery. J Card Fail. 2008; 14: 198–202. CrossRefMedline
  10. ↵ Flum DR, Salem L, Elrod JA, Dellinger EP, Cheadle A, Chan L. Early mortality among Medicare beneficiaries undergoing bariatric surgical procedures. JAMA. 2005; 294: 1903–1908. CrossRefMedline
  11. ↵ Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Sledge I. Trends in mortality in bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Surgery. 2007; 142: 621–632;discussion 632–635.
  12. ↵ Thomas CB, Cohen BH. The familial occurrence of hypertension and coronary artery disease, with observations concerning obesity and diabetes. Ann Intern Med. 1955; 42: 90–127. CrossRefMedline
  13. ↵ Grundy SM. Metabolic syndrome: a multiplex cardiovascular risk factor. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92: 399–404. CrossRefMedline
  14. ↵ Colquitt J, Clegg A, Loveman E, Royle P, Sidhu MK. Surgery for morbid obesity. Cochrane Database Syst Rev. 2005: CD003641.
  15. ↵ Sjostrom L, Lindroos AK, Peltonen M, Torgerson J, Bouchard C, Carlsson B, Dahlgren S, Larsson B, Narbro K, Sjostrom CD, Sullivan M, Wedel H. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med. 2004; 351: 2683–2693. CrossRefMedline
  16. ↵ Sampalis JS, Sampalis F, Christou N. Impact of bariatric surgery on cardiovascular and musculoskeletal morbidity. Surg Obes Relat Dis. 2006; 2: 587–591. CrossRefMedline
  17. ↵ Rucker D, Padwal R, Li SK, Curioni C, Lau DC. Long term pharmacotherapy for obesity and overweight: updated meta-analysis. BMJ. 2007; 335: 1194–1199. Abstract/FREE Full Text
  18. ↵ Vettor R, Serra R, Fabris R, Pagano C, Federspil G. Effect of sibutramine on weight management and metabolic control in type 2 diabetes: a meta-analysis of clinical studies. Diabetes Care. 2005; 28: 942–949. Abstract/FREE Full Text
  19. ↵ Norris SL, Zhang X, Avenell A, Gregg E, Schmid CH, Lau J. Long-term non-pharmacological weight loss interventions for adults with prediabetes. Cochrane Database Syst Rev. 2005: CD005270.
  20. ↵ Norris SL, Zhang X, Avenell A, Gregg E, Brown TJ, Schmid CH, Lau J. Long-term non-pharmacologic weight loss interventions for adults with type 2 diabetes. Cochrane Database Syst Rev. 2005: CD004095.
  21. ↵ Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, Long SB, Morris PG, Brown BM, Barakat HA, deRamon RA, Israel G, Dolezal JM, Dohm L. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg. 1995; 222: 339–350;discussion 350–352.
  22. ↵ Rubino F, Marescaux J. Effect of duodenal-jejunal exclusion in a non-obese animal model of type 2 diabetes: a new perspective for an old disease. Ann Surg. 2004; 239: 1–11. CrossRefMedline
  23. ↵ Dixon JB, O'Brien PE, Playfair J, Chapman L, Schachter LM, Skinner S, Proietto J, Bailey M, Anderson M. Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA. 2008; 299: 316–323. CrossRefMedline
  24. ↵ Karason K, Wikstrand J, Sjostrom L, Wendelhag I. Weight loss and progression of early atherosclerosis in the carotid artery: a four-year controlled study of obese subjects. Int J Obes Relat Metab Disord. 1999; 23: 948–956. CrossRefMedline
  25. ↵ Poirier P, Giles TD, Bray GA, Hong Y, Stern JS, Pi-Sunyer FX, Eckel RH. Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation, and effect of weight loss. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006; 26: 968–976. Abstract/FREE Full Text
  26. ↵ Berg AH, Scherer PE. Adipose tissue, inflammation, and cardiovascular disease. Circ Res. 2005; 96: 939–949. Abstract/FREE Full Text
  27. ↵ Vazquez LA, Pazos F, Berrazueta JR, Fernandez-Escalante C, Garcia-Unzueta MT, Freijanes J, Amado JA. Effects of changes in body weight and insulin resistance on inflammation and endothelial function in morbid obesity after bariatric surgery. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 316–322. CrossRefMedline
  28. ↵ Uzun H, Zengin K, Taskin M, Aydin S, Simsek G, Dariyerli N. Changes in leptin, plasminogen activator factor and oxidative stress in morbidly obese patients following open and laparoscopic Swedish adjustable gastric banding. Obes Surg. 2004; 14: 659–665. CrossRefMedline
  29. ↵ Pontiroli AE, Pizzocri P, Koprivec D, Vedani P, Marchi M, Arcelloni C, Paroni R, Esposito K, Giugliano D. Body weight and glucose metabolism have a different effect on circulating levels of ICAM-1, E-selectin, and endothelin-1 in humans. Eur J Endocrinol. 2004; 150: 195–200. Abstract
  30. ↵ Nijhuis J, van Dielen FM, Fouraschen SM, van den Broek MA, Rensen SS, Buurman WA, Greve JW. Endothelial activation markers and their key regulators after restrictive bariatric surgery. Obesity (Silver Spring). 2007; 15: 1395–1399. CrossRefMedline
  31. ↵ Lin LY, Lee WJ, Shen HN, Yang WS, Pai NH, Su TC, Liau CS. Nitric oxide production is paradoxically decreased after weight reduction surgery in morbid obesity patients. Atherosclerosis. 2007; 190: 436–442. CrossRefMedline
  32. ↵ Williams IL, Chowienczyk PJ, Wheatcroft SB, Patel AG, Sherwood RA, Momin A, Shah AM, Kearney MT. Endothelial function and weight loss in obese humans. Obes Surg. 2005; 15: 1055–1060. CrossRefMedline
  33. ↵ Gokce N, Vita JA, McDonnell M, Forse AR, Istfan N, Stoeckl M, Lipinska I, Keaney JF Jr, Apovian CM. Effect of medical and surgical weight loss on endothelial vasomotor function in obese patients. Am J Cardiol. 2005; 95: 266–268. CrossRefMedline
  34. ↵ Ridker PM, Rifai N, Rose L, Buring JE, Cook NR. Comparison of C-reactive protein and low-density lipoprotein cholesterol levels in the prediction of first cardiovascular events. N Engl J Med. 2002; 347: 1557–1565. CrossRefMedline
  35. ↵ Zhang YX, Cliff WJ, Schoefl GI, Higgins G. Coronary C-reactive protein distribution: its relation to development of atherosclerosis. Atherosclerosis. 1999; 145: 375–379. CrossRefMedline
  36. ↵ Albert CM, Ma J, Rifai N, Stampfer MJ, Ridker PM. Prospective study of C-reactive protein, homocysteine, and plasma lipid levels as predictors of sudden cardiac death. Circulation. 2002; 105: 2595–2599. Abstract/FREE Full Text
  37. ↵ Kondo K, Kitagawa K, Nagai Y, Yamagami H, Hashimoto H, Hougaku H, Hori M. Associations of soluble intercellular adhesion molecule-1 with carotid atherosclerosis progression. Atherosclerosis. 2005; 179: 155–160. CrossRefMedline
  38. ↵ Malik I, Danesh J, Whincup P, Bhatia V, Papacosta O, Walker M, Lennon L, Thomson A, Haskard D. Soluble adhesion molecules and prediction of coronary heart disease: a prospective study and meta-analysis. Lancet. 2001; 358: 971–976. CrossRefMedline
  39. ↵ Adams LA, Angulo P. Treatment of non-alcoholic fatty liver disease. Postgrad Med J. 2006; 82: 315–322. Abstract/FREE Full Text
  40. ↵ Arslan U, Turkoglu S, Balcioglu S, Tavil Y, Karakan T, Cengel A. Association between nonalcoholic fatty liver disease and coronary artery disease. Coron Artery Dis. 2007; 18: 433–436. CrossRefMedline
  41. ↵ Soderberg S, Ahren B, Jansson JH, Johnson O, Hallmans G, Asplund K, Olsson T. Leptin is associated with increased risk of myocardial infarction. J Intern Med. 1999; 246: 409–418. CrossRefMedline
  42. ↵ Reilly MP, Lehrke M, Wolfe ML, Rohatgi A, Lazar MA, Rader DJ. Resistin is an inflammatory marker of atherosclerosis in humans. Circulation. 2005; 111: 932–939. Abstract/FREE Full Text
  43. ↵ Nakamura Y, Shimada K, Fukuda D, Shimada Y, Ehara S, Hirose M, Kataoka T, Kamimori K, Shimodozono S, Kobayashi Y, Yoshiyama M, Takeuchi K, Yoshikawa J. Implications of plasma concentrations of adiponectin in patients with coronary artery disease. Heart. 2004; 90: 528–533. Abstract/FREE Full Text
  44. ↵ Lee Y, Naseem RH, Duplomb L, Park BH, Garry DJ, Richardson JA, Schaffer JE, Unger RH. Hyperleptinemia prevents lipotoxic cardiomyopathy in acyl CoA synthase transgenic mice. Proc Natl Acad Sci U S A. 2004; 101: 13624–13629. Abstract/FREE Full Text
  45. ↵ Nakagawa K, Higashi Y, Sasaki S, Oshima T, Matsuura H, Chayama K. Leptin causes vasodilation in humans. Hypertens Res. 2002; 25: 161–165. CrossRefMedline
  46. ↵ Doehner W, Rauchhaus M, Godsland IF, Egerer K, Niebauer J, Sharma R, Cicoira M, Florea VG, Coats AJ, Anker SD. Insulin resistance in moderate chronic heart failure is related to hyperleptinaemia, but not to norepinephrine or TNF-alpha. Int J Cardiol. 2002; 83: 73–81. CrossRefMedline
  47. ↵ Nijhuis J, van Dielen FM, Buurman WA, Greve JW. Ghrelin, leptin and insulin levels after restrictive surgery: a 2-year follow-up study. Obes Surg. 2004; 14: 783–787. CrossRefMedline
  48. ↵ Ramos AP, de Abreu MR, Vendramini RC, Brunetti IL, Pepato MT. Decrease in circulating glucose, insulin and leptin levels and improvement in insulin resistance at 1 and 3 months after gastric bypass. Obes Surg. 2006; 16: 1359–1364. CrossRefMedline
  49. ↵ Perego L, Pizzocri P, Corradi D, Maisano F, Paganelli M, Fiorina P, Barbieri M, Morabito A, Paolisso G, Folli F, Pontiroli AE. Circulating leptin correlates with left ventricular mass in morbid (grade III) obesity before and after weight loss induced by bariatric surgery: a potential role for leptin in mediating human left ventricular hypertrophy. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 4087–4093. CrossRefMedline
  50. ↵ Pischon T, Girman CJ, Hotamisligil GS, Rifai N, Hu FB, Rimm EB. Plasma adiponectin levels and risk of myocardial infarction in men. JAMA. 2004; 291: 1730–1737. CrossRefMedline
  51. ↵ Sattar N, Wannamethee G, Sarwar N, Tchernova J, Cherry L, Wallace AM, Danesh J, Whincup PH. Adiponectin and coronary heart disease: a prospective study and meta-analysis. Circulation. 2006; 114: 623–629. Abstract/FREE Full Text
  52. ↵ Cheng KK, Lam KS, Wang Y, Huang Y, Carling D, Wu D, Wong C, Xu A. Adiponectin-induced endothelial nitric oxide synthase activation and nitric oxide production are mediated by APPL1 in endothelial cells. Diabetes. 2007; 56: 1387–1394. Abstract/FREE Full Text
  53. ↵ Kistorp C, Faber J, Galatius S, Gustafsson F, Frystyk J, Flyvbjerg A, Hildebrandt P. Plasma adiponectin, body mass index, and mortality in patients with chronic heart failure. Circulation. 2005; 112: 1756–1762. Abstract/FREE Full Text
  54. ↵ Santoro S, Milleo FQ, Malzoni CE, Klajner S, Borges PC, Santo MA, Campos FG, Artoni RF. Enterohormonal changes after digestive adaptation: five-year results of a surgical proposal to treat obesity and associated diseases. Obes Surg. 2008; 18: 17–26. CrossRefMedline
  55. ↵ Kenchaiah S, Evans JC, Levy D, Wilson PW, Benjamin EJ, Larson MG, Kannel WB, Vasan RS. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med. 2002; 347: 305–313. CrossRefMedline
  56. ↵ He J, Ogden LG, Bazzano LA, Vupputuri S, Loria C, Whelton PK. Risk factors for congestive heart failure in US men and women: NHANES I epidemiologic follow-up study. Arch Intern Med. 2001; 161: 996–1002. CrossRefMedline
  57. ↵ Murphy NF, MacIntyre K, Stewart S, Hart CL, Hole D, McMurray JJ. Long-term cardiovascular consequences of obesity: 20-year follow-up of more than 15 000 middle-aged men and women (the Renfrew-Paisley study). Eur Heart J. 2006; 27: 96–106. Abstract/FREE Full Text
  58. ↵ Wong C, Marwick TH. Obesity cardiomyopathy: pathogenesis and pathophysiology. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2007; 4: 436–443. CrossRefMedline
  59. ↵ Lavie CJ, Osman AF, Milani RV, Mehra MR. Body composition and prognosis in chronic systolic heart failure: the obesity paradox. Am J Cardiol. 2003; 91: 891–894. CrossRefMedline
  60. ↵ Karelis AD, St-Pierre DH, Conus F, Rabasa-Lhoret R, Poehlman ET. Metabolic and body composition factors in subgroups of obesity: what do we know? J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89: 2569–2575. CrossRefMedline
  61. ↵ Smith HL, Willius FA. Adiposity of the heart. Arch Intern Med. 1933; 52: 929–931.
  62. ↵ Carpenter HM. Myocardial fat infiltration. Am Heart J. 1962; 63: 491–496. CrossRefMedline
  63. ↵ Saphir O, Corrigan M. Fatty infiltration of the myocardium. Arch Intern Med. 1933; 52: 410–428. CrossRef
  64. ↵ Iacobellis G, Corradi D, Sharma AM. Epicardial adipose tissue: anatomic, biomolecular and clinical relationships with the heart. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2005; 2: 536–543. CrossRefMedline
  65. ↵ Mazurek T, Zhang L, Zalewski A, Mannion JD, Diehl JT, Arafat H, Sarov-Blat L, O'Brien S, Keiper EA, Johnson AG, Martin J, Goldstein BJ, Shi Y. Human epicardial adipose tissue is a source of inflammatory mediators. Circulation. 2003; 108: 2460–2466. Abstract/FREE Full Text
  66. ↵ McGavock JM, Victor RG, Unger RH, Szczepaniak LS. Adiposity of the heart, revisited. Ann Intern Med. 2006; 144: 517–524. CrossRefMedline
  67. ↵ Iacobellis G, Ribaudo MC, Zappaterreno A, Iannucci CV, Leonetti F. Relation between epicardial adipose tissue and left ventricular mass. Am J Cardiol. 2004; 94: 1084–1087. CrossRefMedline
  68. ↵ Marchington JM, Mattacks CA, Pond CM. Adipose tissue in the mammalian heart and pericardium: structure, foetal development and biochemical properties. Comp Biochem Physiol B. 1989; 94: 225–232. CrossRefMedline
  69. ↵ Iacobellis G, Willens HJ, Barbaro G, Sharma AM. Threshold values of high-risk echocardiographic epicardial fat thickness. Obesity (Silver Spring). 2008; 16: 887–892. CrossRefMedline
  70. ↵ Willens HJ, Byers P, Chirinos JA, Labrador E, Hare JM, de Marchena E. Effects of weight loss after bariatric surgery on epicardial fat measured using echocardiography. Am J Cardiol. 2007; 99: 1242–1245. CrossRefMedline
  71. ↵ Chan WC, Koelmeyer T. Polysarcia adiposa: morbid obesity. Am J Forensic Med Pathol. 2007; 28: 249–254. CrossRefMedline
  72. ↵ Kasper EK, Hruban RH, Baughman KL. Cardiomyopathy of obesity: a clinicopathologic evaluation of 43 obese patients with heart failure. Am J Cardiol. 1992; 70: 921–924. CrossRefMedline
  73. ↵ Ku CS, Lin SL, Wang DJ, Chang SK, Lee WJ. Left ventricular filling in young normotensive obese adults. Am J Cardiol. 1994; 73: 613–615. CrossRefMedline
  74. ↵ Amad KH, Brennan JC, Alexander JK. The cardiac pathology of chronic exogenous obesity. Circulation. 1965; 32: 740–745. Abstract/FREE Full Text
  75. ↵ Wong CY, O'Moore-Sullivan T, Leano R, Byrne N, Beller E, Marwick TH. Alterations of left ventricular myocardial characteristics associated with obesity. Circulation. 2004; 110: 3081–3087. Abstract/FREE Full Text
  76. ↵ Mizushige K, Yao L, Noma T, Kiyomoto H, Yu Y, Hosomi N, Ohmori K, Matsuo H. Alteration in left ventricular diastolic filling and accumulation of myocardial collagen at insulin-resistant prediabetic stage of a type II diabetic rat model. Circulation. 2000; 101: 899–907. Abstract/FREE Full Text
  77. ↵ Alpert MA, Lambert CR, Panayiotou H, Terry BE, Cohen MV, Massey CV, Hashimi MW, Mukerji V. Relation of duration of morbid obesity to left ventricular mass, systolic function, and diastolic filling, and effect of weight loss. Am J Cardiol. 1995; 76: 1194–1197. CrossRefMedline
  78. ↵ Di Bello V, Santini F, Di Cori A, Pucci A, Talini E, Palagi C, Delle Donne MG, Marsili A, Fierabracci P, Valeriano R, Scartabelli G, Giannetti M, Anselmino M, Pinchera A, Mariani M. Effects of bariatric surgery on early myocardial alterations in adult severely obese subjects. Cardiology. 2008; 109: 241–248. CrossRefMedline
  79. ↵ Ippisch HM, Inge TH, Daniels SR, Wang B, Khoury PR, Witt SA, Glascock BJ, Garcia VF, Kimball TR. Reversibility of cardiac abnormalities in morbidly obese adolescents. J Am Coll Cardiol. 2008; 51: 1342–1348. CrossRefMedline
  80. ↵ Nault I, Nadreau E, Paquet C, Brassard P, Marceau P, Marceau S, Biron S, Hould F, Lebel S, Richard D, Poirier P. Impact of bariatric surgery–induced weight loss on heart rate variability. Metabolism. 2007; 56: 1425–1430. CrossRefMedline
  81. ↵ Ikonomidis I, Mazarakis A, Papadopoulos C, Patsouras N, Kalfarentzos F, Lekakis J, Kremastinos DT, Alexopoulos D. Weight loss after bariatric surgery improves aortic elastic properties and left ventricular function in individuals with morbid obesity: a 3-year follow-up study. J Hypertens. 2007; 25: 439–447. CrossRefMedline
  82. ↵ Leichman JG, Aguilar D, King TM, Mehta S, Majka C, Scarborough T, Wilson EB, Taegtmeyer H. Improvements in systemic metabolism, anthropometrics, and left ventricular geometry 3 months after bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis. 2006; 2: 592–599. CrossRefMedline
  83. ↵ Cunha Lde C, da Cunha CL, de Souza AM, Chiminacio Neto N, Pereira RS, Suplicy HL. Evolutive echocardiographic study of the structural and functional heart alterations in obese individuals after bariatric surgery. Arq Bras Cardiol. 2006; 87: 615–622. Medline
  84. ↵ Willens HJ, Chakko SC, Byers P, Chirinos JA, Labrador E, Castrillon JC, Lowery MH. Effects of weight loss after gastric bypass on right and left ventricular function assessed by tissue Doppler imaging. Am J Cardiol. 2005; 95: 1521–1524. CrossRefMedline
  85. ↵ Kanoupakis E, Michaloudis D, Fraidakis O, Parthenakis F, Vardas P, Melissas J. Left ventricular function and cardiopulmonary performance following surgical treatment of morbid obesity. Obes Surg. 2001; 11: 552–558. CrossRefMedline
  86. ↵ Karason K, Wallentin I, Larsson B, Sjostrom L. Effects of obesity and weight loss on left ventricular mass and relative wall thickness: survey and intervention study. BMJ. 1997; 315: 912–916. Abstract/FREE Full Text
  87. ↵ Karason K, Wallentin I, Larsson B, Sjostrom L. Effects of obesity and weight loss on cardiac function and valvular performance. Obes Res. 1998; 6: 422–429. CrossRefMedline
  88. ↵ Alpert MA, Terry BE, Mulekar M, Cohen MV, Massey CV, Fan TM, Panayiotou H, Mukerji V. Cardiac morphology and left ventricular function in normotensive morbidly obese patients with and without congestive heart failure, and effect of weight loss. Am J Cardiol. 1997; 80: 736–740. CrossRefMedline
  89. ↵ Alpert MA, Lambert CR, Terry BE, Cohen MV, Mulekar M, Massey CV, Hashimi MW, Panayiotou H, Mukerji V. Effect of weight loss on left ventricular diastolic filling in morbid obesity. Am J Cardiol. 1995; 76: 1198–1201. CrossRefMedline
  90. ↵ Alpert MA, Lambert CR, Terry BE, Kelly DL, Panayiotou H, Mukerji V, Massey CV, Cohen MV. Effect of weight loss on left ventricular mass in nonhypertensive morbidly obese patients. Am J Cardiol. 1994; 73: 918–921. CrossRefMedline
  91. ↵ Alaud-din A, Meterissian S, Lisbona R, MacLean LD, Forse RA. Assessment of cardiac function in patients who were morbidly obese. Surgery. 1990; 108: 809–818;discussion 818–820.
  92. ↵ Powell BD, Redfield MM, Bybee KA, Freeman WK, Rihal CS. Association of obesity with left ventricular remodeling and diastolic dysfunction in patients without coronary artery disease. Am J Cardiol. 2006; 98: 116–120. CrossRefMedline
  93. ↵ Dorbala S, Crugnale S, Yang D, Di Carli MF. Effect of body mass index on left ventricular cavity size and ejection fraction. Am J Cardiol. 2006; 97: 725–729. CrossRefMedline
  94. ↵ Scaglione R, Dichiara MA, Indovina A, Lipari R, Ganguzza A, Parrinello G, Capuana G, Merlino G, Licata G. Left ventricular diastolic and systolic function in normotensive obese subjects: influence of degree and duration of obesity. Eur Heart J. 1992; 13: 738–742. Abstract/FREE Full Text
  95. ↵ Her C, Cerabona T, Bairamian M, McGoldrick KE. Right ventricular systolic function is not depressed in morbid obesity. Obes Surg. 2006; 16: 1287–1293. CrossRefMedline
  96. ↵ Alpert MA, Terry BE, Lambert CR, Kelly DL, Panayiotou H, Mukerji V, Massey CV, Cohen MV. Factors influencing left ventricular systolic function in nonhypertensive morbidly obese patients, and effect of weight loss induced by gastroplasty. Am J Cardiol. 1993; 71: 733–737. CrossRefMedline
  97. ↵ Iyengar S, Leier CV. Rescue bariatric surgery for obesity-induced cardiomyopathy. Am J Med. 2006; 119: e5–e6. Medline
  98. ↵ de Castro Cesar M, de Lima Montebelo MI, Rasera I Jr, de Oliveira AV Jr, Gomes Gonelli PR, Aparecida Cardoso G. Effects of Roux-en-Y gastric bypass on resting energy expenditure in women. Obes Surg. 2008; 18: 1376–1380. CrossRefMedline
  99. ↵ Maniscalco M, Arciello A, Zedda A, Faraone S, Verde R, Giardiello C, Cacciapuoti F, Cacciapuoti F, Sofia M. Right ventricular performance in severe obesity: effect of weight loss. Eur J Clin Invest. 2007; 37: 270–275. CrossRefMedline
  100. ↵ Maniscalco M, de Laurentiis G, Zedda A, Faraone S, Giardiello C, Cristiano S, Sofia M. Exhaled nitric oxide in severe obesity: effect of weight loss. Respir Physiol Neurobiol. 2007; 156: 370–373. CrossRefMedline
  101. ↵ Seres L, Lopez-Ayerbe J, Coll R, Rodriguez O, Vila J, Formiguera X, Alastrue A, Rull M, Valle V. Increased exercise capacity after surgically induced weight loss in morbid obesity. Obesity (Silver Spring). 2006; 14: 273–279. CrossRefMedline
  102. ↵ Karason K, Lindroos AK, Stenlof K, Sjostrom L. Relief of cardiorespiratory symptoms and increased physical activity after surgically induced weight loss: results from the Swedish Obese Subjects study. Arch Intern Med. 2000; 160: 1797–1802. CrossRefMedline
  103. ↵ Horwich TB, Hamilton MA, Fonarow GC. B-type natriuretic peptide levels in obese patients with advanced heart failure. J Am Coll Cardiol. 2006; 47: 85–90. CrossRefMedline
  104. ↵ Hanusch-Enserer U, Hermann KM, Cauza E, Spak M, Mahr B, Dunky A, Rosen HR, Koller U, Prager R. Effect of gastric banding on aminoterminal pro-brain natriuretic peptide in the morbidly obese. Obes Res. 2003; 11: 695–698. Medline
  105. ↵ St Peter JV, Hartley GG, Murakami MM, Apple FS. B-type natriuretic peptide (BNP) and N-terminal pro-BNP in obese patients without heart failure: relationship to body mass index and gastric bypass surgery. Clinical Chem. 2006; 52: 680–685. Abstract/FREE Full Text
  106. ↵ Arias MA, Garcia-Rio F, Alonso-Fernandez A, Martinez I, Villamor J. Pulmonary hypertension in obstructive sleep apnoea: effects of continuous positive airway pressure: a randomized, controlled cross-over study. Eur Heart J. 2006; 27: 1106–1113. Abstract/FREE Full Text
  107. ↵ Javaheri S, Parker TJ, Liming JD, Corbett WS, Nishiyama H, Wexler L, Roselle GA. Sleep apnea in 81 ambulatory male patients with stable heart failure: types and their prevalences, consequences, and presentations. Circulation. 1998; 97: 2154–2159. Abstract/FREE Full Text
  108. ↵ Peiser J, Ovnat A, Uwyyed K, Lavie P, Charuzi I. Cardiac arrhythmias during sleep in morbidly obese sleep-apneic patients before and after gastric bypass surgery. Clin Cardiol. 1985; 8: 519–521. Medline
  109. ↵ Sugerman HJ, Baron PL, Fairman RP, Evans CR, Vetrovec GW. Hemodynamic dysfunction in obesity hypoventilation syndrome and the effects of treatment with surgically induced weight loss. Ann Surg. 1988; 207: 604–613. CrossRefMedline
  110. ↵ Frank S, Colliver JA, Frank A. The electrocardiogram in obesity: statistical analysis of 1,029 patients. J Am Coll Cardiol. 1986; 7: 295–299. Medline
  111. ↵ Russo V, Ammendola E, De Crescenzo I, Ricciardi D, Capuano P, Topatino A, Docimo L, Santangelo L, Calabro R. Effect of weight loss following bariatric surgery on myocardial dispersion of repolarization in morbidly obese patients. Obes Surg. 2007; 17: 857–865. CrossRefMedline
  112. ↵ Bezante GP, Scopinaro A, Papadia F, Campostano A, Camerini G, Marinari G, Balbi M, Adami GF, Barsotti A, Scopinaro N. Biliopancreatic diversion reduces QT interval and dispersion in severely obese patients. Obesity (Silver Spring). 2007; 15: 1448–1454. CrossRefMedline
  113. ↵ Papaioannou A, Michaloudis D, Fraidakis O, Petrou A, Chaniotaki F, Kanoupakis E, Stamatiou G, Melissas J, Askitopoulou H. Effects of weight loss on QT interval in morbidly obese patients. Obes Surg. 2003; 13: 869–873. CrossRefMedline
  114. ↵ Alpert MA, Terry BE, Hamm CR, Fan TM, Cohen MV, Massey CV, Painter JA. Effect of weight loss on the ECG of normotensive morbidly obese patients. Chest. 2001; 119: 507–510. CrossRefMedline
  115. ↵ Karason K, Molgaard H, Wikstrand J, Sjostrom L. Heart rate variability in obesity and the effect of weight loss. Am J Cardiol. 1999; 83: 1242–1247. CrossRefMedline
  116. ↵ Barraclough MA, Bloom SR. Vipoma of the pancreas: observations on the diarrhea and circulatory disturbances. Arch Intern Med. 1979; 139: 467–471. CrossRefMedline
  117. ↵ Chatelain P, Robberecht P, de Neef P, Claeys M, Christophe J. Low responsiveness of cardiac adenylate cyclase activity to peptide hormones in spontaneously hypertensive rats. FEBS Lett. 1979; 107: 86–90. CrossRefMedline
  118. ↵ le Roux CW, Aylwin SJ, Batterham RL, Borg CM, Coyle F, Prasad V, Shurey S, Ghatei MA, Patel AG, Bloom SR. Gut hormone profiles following bariatric surgery favor an anorectic state, facilitate weight loss, and improve metabolic parameters. Ann Surg. 2006; 243: 108–114. CrossRefMedline
  119. ↵ Borg CM, le Roux CW, Ghatei MA, Bloom SR, Patel AG, Aylwin SJ. Progressive rise in gut hormone levels after Roux-en-Y gastric bypass suggests gut adaptation and explains altered satiety. Br J Surg. 2006; 93: 210–215. CrossRefMedline
  120. ↵ Nikolaidis LA, Mankad S, Sokos GG, Miske G, Shah A, Elahi D, Shannon RP. Effects of glucagon-like peptide-1 in patients with acute myocardial infarction and left ventricular dysfunction after successful reperfusion. Circulation. 2004; 109: 962–965. Abstract/FREE Full Text
  121. ↵ Sokos GG, Nikolaidis LA, Mankad S, Elahi D, Shannon RP. Glucagon-like peptide-1 infusion improves left ventricular ejection fraction and functional status in patients with chronic heart failure. J Card Fail. 2006; 12: 694–699. CrossRefMedline
  122. ↵ Basu A, Charkoudian N, Schrage W, Rizza RA, Basu R, Joyner MJ. Beneficial effects of GLP-1 on endothelial function in humans: dampening by glyburide but not by glimepiride. Am J Physiol. 2007; 293: E1289–E1295.
  123. ↵ Dixon AF, Dixon JB, O'Brien PE. Laparoscopic adjustable gastric banding induces prolonged satiety: a randomized blind crossover study. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 813–819. CrossRefMedline
  124. ↵ Lin E, Gletsu N, Fugate K, McClusky D, Gu LH, Zhu JL, Ramshaw BJ, Papanicolaou DA, Ziegler TR, Smith CD. The effects of gastric surgery on systemic ghrelin levels in the morbidly obese. Arch Surg. 2004; 139: 780–784. CrossRefMedline
  125. ↵ Lin Y, Matsumura K, Fukuhara M, Kagiyama S, Fujii K, Iida M. Ghrelin acts at the nucleus of the solitary tract to decrease arterial pressure in rats. Hypertension. 2004; 43: 977–982. Abstract/FREE Full Text
  126. ↵ Baessler A, Fischer M, Mayer B, Koehler M, Wiedmann S, Stark K, Doering A, Erdmann J, Riegger G, Schunkert H, Kwitek AE, Hengstenberg C. Epistatic interaction between haplotypes of the ghrelin ligand and receptor genes influence susceptibility to myocardial infarction and coronary artery disease. Hum Mol Genet. 2007; 16: 887–899. Abstract/FREE Full Text
  127. ↵ Nagaya N, Moriya J, Yasumura Y, Uematsu M, Ono F, Shimizu W, Ueno K, Kitakaze M, Miyatake K, Kangawa K. Effects of ghrelin administration on left ventricular function, exercise capacity, and muscle wasting in patients with chronic heart failure. Circulation. 2004; 110: 3674–3679. Abstract/FREE Full Text
  128. ↵ Nagaya N, Uematsu M, Kojima M, Date Y, Nakazato M, Okumura H, Hosoda H, Shimizu W, Yamagishi M, Oya H, Koh H, Yutani C, Kangawa K. Elevated circulating level of ghrelin in cachexia associated with chronic heart failure: relationships between ghrelin and anabolic/catabolic factors. Circulation. 2001; 104: 2034–2038. Abstract/FREE Full Text
  129. ↵ Nagaya N, Uematsu M, Kojima M, Ikeda Y, Yoshihara F, Shimizu W, Hosoda H, Hirota Y, Ishida H, Mori H, Kangawa K. Chronic administration of ghrelin improves left ventricular dysfunction and attenuates development of cardiac cachexia in rats with heart failure. Circulation. 2001; 104: 1430–1435. Abstract/FREE Full Text
  130. ↵ Tauber M, Conte Auriol F, Moulin P, Molinas C, Delagnes V, Salles JP. Hyperghrelinemia is a common feature of Prader-Willi syndrome and pituitary stalk interruption: a pathophysiological hypothesis. Hormone Res. 2004; 62: 49–54. CrossRefMedline
  131. ↵ Kobayashi J, Kodama M, Yamazaki K, Morikawa O, Murano S, Kawamata N, Kawamura I. Gastric bypass in a Japanese man with Prader-Willi syndrome and morbid obesity. Obes Surg. 2003; 13: 803–805.