Reflü Nedir ve Nasıl Oluşur?

Gastroözofageal reflü hastalığı (GERD) mide sıvılarının (asit ve sindirim enzimleri) yukarıya, yani özofagusa (yemek borusu) geri kaçması durumudur. Özofagusu kaplayan ve mukoza adı verilen doku, bu kostik maddelerle başedecek yapıda olmadığından, burada bir enflamasyon (yangısal olay) meydana gelir.

Bu durum; yemek borusu tahrişinin diğer belirtileri yanısıra, İngilizcede özel olarak bu durumu tanımlayan “heartburn” olarak bilinen, dilimizde ise tam sözcük karşılığı olmayan, göğüs kemiği arkasında yanma hissini oluşturur. Zaman içerisinde, tedavi edilmeyen GERD kalıcı yemek borusu hasarına neden olabilir.

GERD’de altta yatan problem hemen daima alt özofageal sfinkteri (LES) içermektedir. LES yemek borusunun alt ucunda, midenin hemen girişinde yer alan yüksek basınç bölgesidir. Normal koşullarda LES sadece yemek ve yutkunma sırasında açılarak, midedeki materyallerin özofagusa kaçmasını engeller. Geri kalan zamanlarda LES koruyucu bir valv olarak sıkıca kapalı durur.

GERD’li hastalarda ise LES yeterince sıkı kapanmaz, yanlış zamanlarda açılarak sindirim sıvılarının özofagusa reflüsüne ve özofageal dokunun irritasyonuna neden olur. Aside uzun sürelerle maruz kalma özofajit denilen iltihabi duruma, yemek borusunun daralmasına veya özofageal ülserlere neden olur.

Kronik tahriş aynı zamanda Barrett özofagusu denilen bir duruma da yol açabilir. Bu tablo, özofagusun normal kaplamasının Barrett özofagus denilen ve potansiyel olarak kanser öncüsü kabul edilen bir dokuya dönüşmesiyle karakterizedir. Barrett özofagusu olan hastaların % 2 ile 5 ’inde yemek borusu kanseri gelişir.

ABD’de toplumun % 40’i ayda en az 1 kez heartburn yakinmasi ile karsilasmaktadir. Tahminen 17 milyon Amerikali (% 7) her gün GERD’e bağlı belirtiler nedeniyle sıkıntı çekmektedir.

Reflü Belirtileri Nelerdir?

GERD belirtileri şunlar olabilir:

  • Heartburn (Yanma): En karakteristik belirtidir. Özellikle yemeklerden sonra veya uzanıldığında kötüleşen, göğüsten boğaza doğru uzanan yakıcı bir his veya ağrı şeklindedir.
  • Regürjitasyon: Özellikle uzanıldığında veya zorlanmayla mide içeriğinin ağza gelmesidir.
  • Geğirme: Çoğu zaman geğirme sırasında ağza asidik, ekşi bir tad gelmesi.
  • Göğüs Ağrısı
  • Kronik olarak ağızda ekşi veya acı bir tad olması
  • Yutma güçlüğü
  • Özellikle sabahları ses kısıklığı, boğukluğu
  • Boğaz ağrısı
  • Kronik öksürük
  • Hırıltılı solunum
  • Boğazda hissedilen tıkanıklık hissi ve sık sık boğazı temizleme ihtiyacı

Reflü Tanısı Nasıl Konulur?

İlk basamak hekimlerinin ve hastaların çoğu reflü tanısı için kompleks tetkikler gerektiğini düşünmektedir. Aslında GERD sıklıkla yakınmaların dikkatlice incelenmesi ile tanı konabilen bir hastalıktır. Bu araştırma, belirtilerinizin sıklığı ve karakteristiği ile nelerin yakınmalarınızı arttırdığı veya azalttığını içerir.

Heartburn, yani göğüs yanması ve ağrı koroner arter hastalığının da bir semptomu olabileceğinden, doktorunuz diğer belirtilerin (nefes darlığı, çarpıntı, baş dönmesi) olup olmadığını sorabilir veya bu problemi ekarte etmek için ek tetkikler isteyebilir.

Semptomlarınıza bağlı olarak yaşam tarzı değişiklikleri ve tezgah üstü bazı ilaçlar spesifik bazı tanısal testlerden önce denenebilir.

Eğer çok daha ciddi semptomlarınız varsa (şiddetli heartburn, yutma güçlüğü, yutkunurken ağrı ve kilo kaybı gibi..) veya yanma ilaç tedavisi ile azalmıyorsa, mutlaka ileri tetkikler gerekir. En iyi yöntem yemek borusunun gastroskop adı verilen, ucunda kamera ve ışık kaynağı olan fleksibl bir alet yardımı ile görüntülenmesidir. Özofagoskopi yemek borusunun gözle incelenmesine ve eğer gerekirse patoloji laboratuarında incelenmek üzere biopsi alınmasına olanak sağlar.

Özofagoskopi sırasında doktorunuz özofageal inflamasyon belirtileri, erozyonlar, ülserler, darlıklar, renk değişiklikleri ve Barrett özofagus bulguları olup olmadığını araştırır. Belirtilerinizin olası diğer nedenlerini elemek için midenize ve incebarsağınızın ilk bölümüne (onikiparmak barsağı) kadar incelenir. Özofagoskopiye ek olarak şu tetkikler de gerekli olabilir:

  • Baryumlu pasaj grafisi: Ağızdan radyoopak bir ilaç içirilerek yemek borunuzun dış hatları ve kasılmaları incelenir.
  • Kardiyak değerlendirme: Göğüs ağrısı şeklinde GERD belirtileri olan hastalarda kalp hastalığını ekarte etmek için elektrokardiyogram (EKG) ve egzersiz testi (eforlu EKG) gerekebilir.
  • Özofageal manometri veya motilite çalışmaları: Bu çalışmalar LES’in ne sıkılıkta kapandığını ölçebildiği gibi, özofageal basınç ve hareketlerdeki anormallikleri de kontrol edebilirler.
  • Özofageal pH takibi: Bu testler, genellikle 24 saat süreyle özofagustaki pH, yani asit seviyelerinin tespiti amacıyla yemek borusuna yerleştirilen elektrodlarla yapılır.
  • Batın ultrasonu: Yakınmalarınızın kaynağı olabilecek, safra kesesi problemleri gibi diğer batın içi anormalliklerin görüntülenmesi için ses dalgalarının kullanıldığı bir yöntemdir.
  • Mide boşalması çalışmaları: Mide fonksiyonlarını kontrol ederler.

Ne Zaman Bir Doktora Görünmelisiniz?

Tedavisiz kaldığında GERD tipik olarak belli aralıklarla yineleyen uzun süreli bir rahatsızlıktır. Çalışmalarda GERD hastalarının doktora muayene olmadan önce ortalama olarak 1-3 yıldır belirtileri çektiğini gösterilmiştir. Bu çok üzücüdür; çünkü ilaçla, ameliyatsız ve cerrahi tedaviler bu durumun tedavisinde çok etkilidir.

Eğer aşağıdaki semptomlardan herhangi biri varsa acilen doktorunuzu ziyaret etmelisiniz:

  • Haftada iki kereden sık heartburn
  • Yutmada ağrı veya güçlük
  • Küçük miktarda yemeden sonra dolgunluk hissi
  • Sık kusma
  • Açıklanamayan kilo kaybı
  • Ağır ses kısıklığı veya hırıltı.
  • Göğüs ağrısı
  • Büyük abdestte kan veya koyu renkte gaita
  • Kanlı kusma, kahve telvesi şeklinde kusma

Reflüden Nasıl Korunulur?

GERD semptomlarından korunmanızı sağlayabilecek pek çok önlem mevcuttur. Bunlar bazı basit yaşam tarzı değişiklikleridir:

  • Gece yatarken yatağınızın baş kısmını mümkün olduğu kadar yükseltin. Basitçe ekstra yastık kullanmanın faydası olmayabilir. Yatağın baş kısmının ayakları altına yükselti koyarak bunu yapın. Yatağın altına ve baş kısmına sünger de ekleyebilirsiniz.
  • Asid reflüsünü şiddetlendiren gıdalardan kaçının. Bunlar özellikle kahve, çikolata, yağlı gıdalar, gazlı içecekler, baharatlı gıdalar, nane, turunçgiller, domates ve soğan gibi yiyeceklerdir.
  • Daha sık ve miktar olarak daha küçük öğünler yemeye çalışın.
  • Yemekten hemen sonra uzanmayın.
  • Yatmadan 3-4 saat öncesinde yemeyi kesin.
  • Sigara kullanıyorsanız bırakın, bu nikotin içeren bandlar ve diğer katkılar için de geçerlidir.
  • Alkol almaktan kaçının.
  • Eğer obez iseniz kilo verin. Obezite LES’in kapanmasını güçleştirebilir.
  • Dar giysilerden kaçının. Bunlar batın içi basıncı arttırırlar, LES’in açılmasına neden olurlar.

Reflüde Tedavi Seçenekleri

GERD başlangıç tedavisi algoritmi yaşam tarzı değişiklikleri, reçetesiz ilaçlar (OTC) ve reçete ile satılan ilaçların kombinasyonundan oluşur. İlk muayenenin başlangıcında ekstraözofageal GERD belirtilerini ve diğer komplikasyonları saptayabilmek ve hastayı mümkün olan en düşük ilaç dozuyla başlatmak amacıyla kalitatif ve kantitatif belirleyenler saptanmalıdır. GERD ilaçları ile memnun olmayan, belirtileri devam eden veya yaşam tarzı değişiklikleri ile geleneksel tedavi rejimlerine uyum sağlayamayan hastalar için anatomik bir çözüm mevcuttur.

Yaşam Tarzı

Yaşam tarzı değişiklikleri pek çok hastada GERD oluşumunu ve ağırlığını anlamlı biçimde azaltır ve genellikle tedavi prosedüründe genellikle uygun olan ilk seçenektir. GERD’in bilinen sebeplerinin çoğu direk olarak diyet, yaşam tarzı ve günlük aktivitelerle ilişkilidir. Bir hekimin takibinde pek çok hasta günlük aktivitelerini ve davranışlarını değiştirerek GERD belirtilerinin ortaya çıkışını ve ağırlığını azaltabilmektedir.

İlaç Tedavisi

Proton pompa inhibitörleri (PPI) veya H2 reseptör blokerleri gibi ilaçlar asid temasına bağlı tipik GERD belirtilerini azaltır, fakat asidik olmayan veya alkali reflünün ve astım, öksürük, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (COPD) gibi atipik belirtilerin tedavisinde etkili değildir. Çünkü bu belirtiler asiditesine bakılmaksızın reflü içeriğinin mevcudiyetine bağlıdır. Motilite (hareket, kasılma) bozukluğu olan bazı hastalar için özofagus motilitesini ve kısmen de alt özofageal sfinkter tonusunu arttıran ve mide boşalmasını hızlandıran prokinetik ilaçlar da yararlı olabilir. İlaç tedavisi etkili olsa da ilaç tedavisi kesildiğinde belirtiler ve hastalık tekrar başlayacağından, hastalar ilaçlarını ömür boyu kullanmak zorundadır.

Tezgah Üstü İlaçlar (OTC)

Hafif ve komplike olmayan GERD’li bazı hastalar antasidler ve H2 reseptör antagonistleri veya daha sonrasında PPI’lar gibi OTC ilaçlarla uygun biçimde tedavi edilebilirler. H2 reseptör antagonistleri ve PPI’ların güçlü dozları sadece reçete ile temin edilebilirken, günümüzde düşük dozları ABD’de OTC olarak bulunmaktadır. Ülkemizde de bu yönde bir hazırlık sürdürülmektedir. OTC ilaçlar rastlantısal, hafif veya orta derecede GERD’i olan hastalar için kolayca erişilebilen ve palyatif (şikayetleri gideren) bir seçenektir. Pek çok OTC ilaç asidi nötralize ederek, gazı azaltarak, özofagus ve mide mukozasını kaplayarak işe yarar ve belirtileri azaltırlar. Bu ilaçlar kısa vadede belirtileri azaltmakta etkili olabilirler. Eğer GERD belirtileri devam ediyor veya kötüleşiyorsa, doktorunuza görünmeniz ve daha agressif bir yaklaşımın gerekli olup olmadığını belirlemeniz gerekmektedir.

Proton Pompa İnhibitörleri ve H2 Reseptör Blokerleri

Reçete ile satılan ilaçlar pek çok hastanın GERD belirtilerinden kurtulmasını sağlar, fakat alkali ve diğer mide içeriğinin özofagusa geçmesini önlemez. PPI ve H2RA reçete edilen dozları midede üretilen asid miktarlarını azalttığından hafif ya da nükseden göğüs yanmasının effektif palyatif (şikayet giderici) tedavisinde uygun tedavi seçenekleridir.

Hem PPI, hem de H2RA ilaçlar mide mukozasının pariethal hücrelerinde asid salgılanmasını azaltırlar. Ancak, bu ilaçlar nötralize edilmiş asidin özofagus, akciğerler, ağız ve burun boşluğuna geri kaçmasını önlemezler. Ayrıca, safra, pepsin ve diğer enzimler gibi alkali ajanların reflüsünü de engellemezler. Mide dokusu kostik mide asidine dayanacak şekilde tasarlandığı halde, özofagus dokusu öyle değildir. Asid nötralize edildiği için yanmaya yol açmasa da, devam eden reflü özofagus dokusuna zarar verir. Diğer bir deyişle, ilaçlar GERD’in temel sebebi olan reflü ve regürjitasyonu önlemeden belirtileri tedavi ederler.

Ek olarak, hastaların % 10-20’si reçete edilen ilaçlara yanıt vermezler ve belirtiler sebat eder. İlaç tedavisi altında bile bazı hastalar fazla miktarda yediklerinde, gece geç saatlerde yediklerinde, alkol, kahve, gazlı içecekler içtiklerinde, yağlı gıdalar, çikolata, çilek veya baharatlı gıdalar yediklerinde belirtileri tekrarlar. Bazı hastalarda ise gece uykuyu bölen ve regürjitasyona bağlı belirtiler görülebilir. Hatta bazı hastalar gece reflü yaşadıklarında yastıklarında sarı bir akıntı (safra) lekesi bulurlar. “Sessiz aspirasyon” olarak bilinen bu durum GERD bağlantılı astımın bir nedenidir. Yatağın baş kısmını yükseltmek gece reflüsünü azaltmaya yardımı olabilecek bir seçenektir.

İlaçlardan fayda gören bazı hastalar zaman içinde ilaçların etkinliğinin azaldığını belirtebilir. Bu durumda hekim belirtileri kontrol edebilmek için ilaç dozunu yükseltebilir. Bazen, birkaç doz artırımından sonra belirtileri tekrar kontrol altında tutabilmek için başka bir grup ilaca geçmek gerekebilir.

Çünkü vücut dengeyi sağlayabilmek için feedback mekanizmalarına sahiptir ve düşen asiditeyi arttırabilmek için asid sekresyonunu hızlandırır. Bu feedback mekanizması zamanla PPI ve H2RA etkinliğinin azalmasından sorumlu olabilir. İlaçların yeterince etkili olduğu vakalarda bile belirtiler sıksa ilaçlar hergün alınmalıdır. İlaç kesildiği anda etkiler de kesilecektir. Bir dozun kaçırılması bile belirtilerin yeniden ortaya çıkmasına neden olabilir. Tedavinin başlangıcı ile belirtilerin kaybolması arasında gecikme de olabilir. Ağır GERD’li hastalarda belirtiler tedavinin başlamasından birkaç gün sonraya kadar devam edebileceği için bu problem yaratabilir.

Reflüde Cerrahi Tedavi Seçenekleri

Açık ve laparoskopik cerrahi prosedürler çok etkilidir, fakat nispeten invazivdirler (müdahaleli), pahalıdırlar ve gaz-şişkinlik sendromu ve yutma güçlüğü gibi yan etkiler sıktır. Bu nedenle, ciddi GERD’i olan hastaların % 1’den azı tedavi için cerrahiyi seçmektedir. Tipik olarak, açık ve laparoskopik cerrahi yöntemler, yaşam stilini değiştirmeye çalışan,OTC veya ilaç kullanan, belirtileri neredeyse hergün ortaya çıkan ağır GERD’li hastalarda uygulanmaktadır. Açık ve laparoskopik cerrahi, hastalar için cerrahi risk taşır ve ağrı, yutma güçlüğü, geğirme veya kusma zorluğu gibi yan etkilere yol açabilir. Bu risklere karşın, GERD’in cerrahi tedavisi 50 yıldan uzun süredir uygulanmaktadır ve hastaların % 90’ından fazlasında etkilidir.

İlk kez 1951’de açık olarak uygulanan Nissen fundoplikasyonunun gastroözofageal bileşkenin doğal anatomisini rekonstrükte ettiği gösterilmiş olup; sadece belirtilerin ortaya çıkmasını azaltmamakta, aynı zamanda reflünün önlenmesi için zorunlu olan fiziksel koşulları da düzeltmektedir.

1990’ların başında, laparoskopik Nissen fundoplikasyon ameliyatı (LNF) gerçekleştirilmiş ve GERD tedavisi için en yaygın uygulanan cerrahi prosedür haline gelmiştir. [9, 10] LNF hiatal herniyi azalttığı gibi, gastroözofageal bileşkenin doğal anatomisini de yeniden oluşturmaktadır. Çalışmalarda LNF’nin yanmayı geçirmede % 75-90, öksürük, astım ve larenjiti düzeltmede % 50-75 etkili olduğu gösterilmiştir. [11]

Ek olarak, antireflü cerrahinin Barret metaplazisini engellemekte ilaç tedavisine üstün olduğu gösterilmiştir. [12] Kanser öncülü bir durum olan Barret metaplazisinin etyolojisinin (altta yatan neden), en iyi ARB’nin restore edilmesi ile önlenebilen, özofageal mukozal hasarlanmaya yol açan alkali duodenogastrik reflü olduğu gösterilmiştir.[13]

Açık ya da lapaoskopik Nissen, gastroözofageal valvi yeniden oluşturmak için doğal anatomide anlamlı değişiklikler yapılmasını gerektirir. Uygulama sırasında tipik olarak midenin fundusu (üst kısmı), kısa gastrik damarlar ve frenoözofageal membran disseke edilir. Ardından fundus yemek borusunun etrafından çevrilerek, distal (alt) özofagus ve gastroözofageal bileşkenin etrafında gevşek bir yaprak oluşturacak şekilde midenin ön yüzüne dikişlerle tutturulur.

Komplikasyonları uzun süren yutma güçlüğü, gaz-şişkinlik sendromu, yara izleri ve nadiren akalazyadır. (Kalıcı yutma güçlüğü) Fundus kaybedilir ve geğirme imkansızlaşabilir. Ek olarak LNF, geri döndürülmesi çok güç olan kalıcı anatomik değişikliklere neden olur.

LNF ile ilgili 5 yıllık bir çalışmada, 5 yıllık maliyet analizinde LNF’nin direk olarak prosedürle ilgili veya işe gitmeme gibi indirek bedeller nedeniyle PPI’lardan daha iyi olduğu gösterilmiştir. [14] LNF’nin etkinliği ve hayat boyu kullanılan ilaç rejimleriyle kıyaslandığında ekonomik kazanımları; LNF’yi taklit eden, fakat ameliyatsız uygulanan endolüminal GERD çözümlerine olan ihtiyacı ortaya çıkarmıştır. GERD’e neden olan faktörlere yönelik ve ARB’yi restore edecek kalıcı anatomik değişiklikler sağlayan çözümlere ihtiyaç vardır.

Reflüde Ameliyatsız Tedavi Seçenekleri

Günümüze kadar, GERD tedavisi için önerilen endolüminal teknikler üç metoddan birisiyle primer olarak bozulmuş antireflü bariyerin bir komponenti olan alt özofageal sfinkterin (LES) sağlamlaştırılmasına odaklanmıştı:

  1. Radyofrekans vererek termal doku remodelizasyonu
  2. Nonabsorbabl materyalin enjeksiyon veya implantasyonu
  3. Endoskopik sütür tekniği ile LES seviyesinde özofageal doku plikasyonu

Bu eskiden tanımlanmış teknolojiler cerrahiyi taklit etmemektedir. Esophyx ise, aşağıdakileri başaran ilk transoral cerrahi prosedürdür:

  • Hiatal herninin azaltılması
  • Seroza-seroza birleşmesini sağlayarak kuvvetli bir antireflü bariyer ve valv oluşturulması
  • Multipl doku yaklaştırıcılar kullanılarak çok sayıda sütür hattı oluşturulabilmesi
  • Bireyin anatomisine göre değiştirilebilmesi

EsophyX TIF (Transoral Incisionless Fundoplication)(Ağız yolu ile kesisiz fundoplikasyon)

EsophyXTM TIF GERD tedavi prosedürlerinin evriminde üçüncü kuşaktır ve açık ve laparoskopik cerrahi prosedürlerin prensipleri temelinde geliştirilmiştir. EsophyX TIF hiatal herniyi azaltarak, His açısını yeniden oluşturarak ve gastroözofageal valvi yeniden oluşturarak, zamanla kanıtlanmış laparoskopik antireflü prosedürlere benzer yararlar sağlamaktadır. EsophyX TIF’in temel farklılığı ise ağız yoluyla uygulanan non-invaziv bir girişim olması, kesi gerektirmemesi ve doğal iç anatominin hiçbir kısmının disseke edilmemesidir.

EsophyX TIF GEV oluşturarak antireflü bariyerin restore edilmesini amaçlayan ve GERD tedavisini sağlayan bir cerrahi prosedürdür. GEV’i restore etmesine ek olarak EsophyX TIF proedürü:

  • His açısını yeniden oluşturur
  • Seroza-seroza birleşimini sağlar
  • İntraabdominal özofagusu uzatır
  • Hiatal herniyi azaltır

Antireflü cerrahinin prensiplerini simüle ederken, EsophyX TIF prosedürü vücuda yapılan girişimi azaltır, hızlı iyileşme sağlar , açık ya da kapalı cerrahiden çok daha kabul edilebilirdir. Cihaz çok sayıda doku yaklaştırıcı yüklenebilecek şekilde geliştirilmiştir ve böylece sağlam bir ARB valv oluşturulmasını sağlayabilir ve her hastaya ve anatomiye göre özelleştirilebilir. Preklinik çalışmalarda doku örnekleri EsophyX TIF prosedürünün seroza-seroza füzyonunu sağlayan bir valv oluşturduğunu kanıtlamıştır.

Ek olarak, frenoözofageal ligamentin de valvlerin içine alındığı ve valvi güçlendirip stabilize ederken, diafragmaya da tutturduğu gösterilmiştir. EU Faz II çok merkezli çalışmalarına göre, EsophyX TIF prosedürü ARS’de görülen disfaji ve gaz-şişkinlik sendromu gibi yan etkileri azaltmakta, ağrıyı en aza indirgemekte ve ARS ile kıyaslandığında hastane yatışını kısaltmaktadır. EsophyX TIF gastroözofageal bileşkenin ve antireflü bariyerin doğal anatomisini restore etmede son derece fizyolojik bir yaklaşımdır.

EsophyX TIF GERD tedavisinde cerrahi ve farmasotik yaklaşımlara bir alternatiftir. Cerrahi ile kıyaslandığında çok daha minimal invaziv olması ve anatomik onarım sağlaması sayesinde GERD’li hastaların tedavisinde anlamlı şekilde hızla yayılmaktadır. Transoral Incisionless Fundoplication (TIF) Gastroözofageal bariyeri ve GEV’i sağlıklı bireylerdeki anatomisine döndürmekte mekanik bir teknik sunmaktadır.

Reflüde Esophyx Kullanımı

Günümüze kadar, GERD tedavisi için önerilen endolüminal teknikler üç metoddan birisiyle primer olarak bozulmuş antireflü bariyerin bir komponenti olan alt özofageal sfinkterin (LES) sağlamlaştırılmasına odaklanmıştı:

  1. Radyofrekans vererek termal doku remodelizasyonu
  2. Nonabsorbabl materyalin enjeksiyon veya implantasyonu
  3. Endoskopik sütür tekniği ile LES seviyesinde özofageal doku plikasyonu

Bu eskiden tanımlanmış teknolojiler cerrahiyi taklit etmemektedir. Esophyx ise, aşağıdakileri başaran ilk transoral cerrahi prosedürdür:

  • Hiatal herninin azaltılması
  • Seroza-seroza birleşmesini sağlayarak kuvvetli bir antireflü bariyer ve valv oluşturulması
  • Multipl doku yaklaştırıcılar kullanılarak çok sayıda sütür hattı oluşturulabilmesi
  • Bireyin anatomisine göre değiştirilebilmesi

(EsophyX FDA tarafından onaylanmış, CE belgesi almıştır. USA ve Avrupa Birliğinde kullanımı hızla artmaktadır. İstanbul'da ilk defa tarafımızdan Bayındır Levent Cerrahi ve Tıp Merkezi'nde uygulanmıştır. Daha fazla bilgi için lütfen bizimle iletişime geçiniz.)