Özet: Bu makalede yeme fizyolojisi ve ayarlanabilir mide bandının distal özofagus ve midenin üst kısmının fonksiyonları üzerine nasıl etkileri olduğu incelenecektir. Ayrıca, laparoskopik ayarlanabilir mide bandı hastalarının doğru yeme alışkanlıkları edinmesi için Sekiz Altın Kural tanımlanacaktır. Bunlar arasında optimal kilo kaybı sağlanması için nasıl, ne zaman ve ne yenilmesi gerektiği gibi ayrıntılar mevcuttur.

 

Giriş:

Laparoskopik ayarlanabilir mide bandı, etkili, kalıcı ve güvenilir biçimde kilo kaybı sağladığı kanıtlanmış olan obezite cerrahisi metodlarından biridir. (1, 2) Bu yöntem pek çok hastalığın düzeltilmesi veya hafiflemesine yardımcı olabilir (3), yaşam kalitesini arttırır ve obezite hastalarında yaşam beklentisini uzatır. (4) Mide bandı, kilo kaybında anahtar bir fizyolojik fonksiyon olan iştah kontrolü üzerinde etkili olmak üzere uygulanan bir obezite cerrahisi yöntemidir. 2005’de düzenlenen randomize-çift kör bir çalışmada mide bandının iştahı kontrol ettiği gösterilmiştir. (5) Bununla birlikte, mide bandı uygun şekilde yerleştirilmediyse ya da hasta doğru şekilde yemezse band optimal etki göstermeyecektir. Örneğin band çok gevşekse, iştah ve tokluk üzerine yeterli etki göstermeyecek ve hastanın kilosu üzerine çok az etkisi olacaktır. Aksine, eğer band çok sıkı yerleştirildiyse veya hasta çok hızlı ya da büyük lokmalar halinde yerse, band kayması veya poş genişlemesi görülebilir. Reflü, kusma, göğüs ağrısı gibi yakınmalar ve bazen revizyon ihtiyacı ortaya çıkabilir. En uygunu, bandın mideye doğru basıncı uygulayacak kadar ayarlanmasıdır. Eğer hasta doğru yerse ve band doğru yerleştirildiyse, mide bandının hastanın iştahını kontrol ederek optimal kilo kaybını sağlaması gerekir.

Laparoskopik Ayarlanabilir Mide Bandının Fizyolojisi

Melbourne Avustralya Obezite Araştırma ve Eğitim Merkezinde bariatrik cerrah olan Dr.Paul Burton laparoskopik mide bandının fizyoloji ve patofizyolojisi üzerine detaylı çalışmalar yapmıştır. Normal kontrollerde, mide bandından sonra başarılı olan hastalarda ve reflü, göğüs ağrısı ve kusma gibi belirtileri olan mide bandlı hastalarda yeme sırasında neler olduğunu anlamak için yüksek çözünürlüklü video manometri, izotop transit çalışmaları, endoskopi ve kontrast görüntüleme yöntemlerini kullanmıştır. (7-15) Burton’un makale serilerinde başarısız olanın band değil, band ameliyatı olan hastalar ve daha önermlisi onları takip eden doktorlar olduğu belirtilmektedir.

Birkaç yıl önce Obezite Araştırma ve Eğitim Merkezi’nde (CORE), optimal band sıkılık derecesini tanımlamak üzere Green Zone (Yeşil Alan) tablosu geliştirilmiştir. Hastalar sarı zonda yer alıyorsa bu bandın çok gevşek olduğu anlamına gelir. Bu bölgede hasta aç hisseder, kolaylıkla yiyebilir ve kilo kaybetmez. Hasta yeşil alanda olduğunda aç hissetmez, küçük miktarlarda gıda ile tatmin olur ve tatminkar düzeyde kilo kaybı sağlanır. Hasta kırmızı zondaysa, bu bandın çok sıkı olduğunu gösterir. Hasta reflü, göğüs yanması ve kusma yaşar. Kırmızı zondaki hastanın band ameliyatından sonra yiyebildikleri çok kısıtlıdır, bu da hastanın “maladaptif yeme” olarak adlandırılan hatalı yeme davranışına yol açar. Daha yumuşak kıvamlı ve daha yüksek kalorili gıdalara, örneğin dondurma ve çikolataya yönelir. Bazı hastada alkol tüketimi artar. Kırmızı zondaki hastalar etkili şekilde kilo veremezler ve hatta kilo alabilirler.

Burton, yeşil zondaki çok sayıda hastada bandın altındaki üst midede basıncı ölçmüştür. Optimal basıncın 25-30 mmHg olduğunu bulmuştur. Dolum sanatı bandın içindeki sıvıyı bu basınç aralığını tutturacak şekilde ayarlamaktır. Bu basınç düzeyi gün boyu devam eden doyma hissi sağlar. Doğru dolumda bir hasta normalde sabahları çok aç olarak uyanmayacak ve gün içinde de band takılmadan öncekine göre daha az açlık hissedecektir. Kişisel tecrübelerimizde hastalar sabahları açlık hissetmemektedir. Gün içerisinde hafif düzeyde açlık gelişmekte ve küçük porsiyonlu bir öğün tatmin sağlamaktadır.

 

Burton’un çalışmalarından öğrendiğimiz en önemli ders, bir sonraki lokma ısırılmadan önce, her gıda lokmasının banddan tamamen geçmiş olması gerektiğidir. Bandın üzerinde poş ya da mide remnantı yoktur, o nedenle burada gıda oturup beklememelidir.

Yemek borusu ortalama olarak 100-150 mmHg basınç üreten güçlü kaslı bir organdır. Fakat 200 mmHg üzerinde basınç oluşturma kapasitesi vardır. Yemek borusunun kasılması gıdayı bandın altına doğru iter. Diğer lokma gelmeden her lokmanın bandın altına geçirilmiş olması gerekir.

Her bir lokma, iyice yumuşayana ve parçalanana kadar çiğnendikten sonra, peristaltizmle yemek borusunda aşağı doğru ilerler. Band seviyesinde yemek borusunun kasılmaları gıda bolusunu band seviyesinden ileriye doğru sağar. İyi ayarlanmış bir bandı olan hastada, her bir lokmanın geçişi 2-6 peristaltik dalga yani sağma hareketi gerektirir. Bu sağmalar aç olunmadığı hissi yaratır ve hipotalamusa gönderilen, daha fazla gıdaya gerek olmadığı şeklinde bir mesajı uyarır. Bir lokma gıda 2-6 arasında sinyal yaratabiliyorsa, 20 lokmadan oluşan bir öğün ortalama 100 veya daha fazla sinyal üretir. Bu da bir kişiyi tatmin etmek ve yemeyi durdurması için gerekli mesajı oluşturmak için yeterli miktardır.

 

İştah kontrolü için iki terim önemlidir: Doyma ve doygunluk. Doyma yeme dışında gün boyuncavar olan ve arka planda açlığı kontrol eden histir. Mide bandlı hastada doyma midenin kardiya bölgesine uygulanan sabit basının etkisiyle olur. Doygunluk ise, yemeyle gelen ve açlığın erken kontrolünü sağlayan histir. Mide bandlı hastada doygunluk öğün sırasında gıda bolusunun banddan geçişi ile gelişir. Her lokmanın sıkıştırılması bir doygunluk sinyali oluşturur.

Midenin kardiya bölgesinde bu sıkıştırmayı algılayan sensörler vardır. Bu sensörlerin doğası tam olarak bilinmemektedir, ama muhtemelen hormonal ya da nöraldir. Biliyoruz ki, doyma ve doygunluk günümüzde üst mideden salgılandığını bildiğimiz hormonlardan biri tarafından düzenlenmemektedir. (16) Ghrelin iştahı uyaran bir hormondur. İştahı azalttığı bilinen bir kısım hormonlar midenin kardiya bölümünden kaynaklanabilirler. Bu hormonlardan hiçbiri mide bandı ameliyatından sonra bazal seviyelerinin üzerine çıkmamaktadır ve hiçbirinin öğünlerden sonra anlamlı olarak yükseldiği gösterilememiştir. (16)

Vagal algılayıcılar kardiyada bol miktarda bulunmaktadır. Bu afferentlerin bir grubu özel bir yapıya sahip olup, mide bandından gıdanın geçişi sırasında mide duvarına uygulanan kompressyonu hissederler. IGLE olarak bilinen bu intragangliyonik laminer sonlanmalar, gün boyunca tokluk ve öğünlerden sonra doygunluk hissinin oluşmasında arka planda mediatör olarak görev yapmaktadır. IGLE’ler, myenterik ağın kılıfına tutturulmuştur ve mide duvarındaki gerilimi saptadıkları bilinmektedir. Bunlar düşük eşikli ve yavaş adapte olan sensörlerdir ve bu nedenle 24 saatlik period boyunca midenin kardiya bölümünün sürekli kompresyonunu saptamak için çok uygundurlar. Her lokmanın geçişinin oluşturduğu çok sayıda itilmeler IGLE’leri uyarır. Sinyaller arkuat nukleus diye bilinen hipotalamus merkezine ulaşarak yemeyi azaltır.

Burton, kasılabilir alt özofageal segment konseptini (LECS) geliştirmiştir. Bu dört bölümden oluşur: Yemek borusu, alt özofageal sfinkter, bandın üzerindeki 1 cm’lik proksimal mide, bandın kendisi.

Yemek borusu gıda bolusunu band seviyesinden aşağıya doğru ittikçe, alt özofageal sfinkter peristaltik dalga uyarınca gevşer. Ardından bir ardışık kasılma üretir Bu gıda bolusunun bir kısmının midenin üst poşuna itilmesini sağlayan bir peristaltik dalga basıncı yaratır. Bandın altındaki alanı da içeren üst mide, bu basınçlara duyarlıdır. Hipotalamusa giden sinyalleri oluşturur. Bu sinyaller hormonal olabilir, ancak daha çok sinirsel gibi görünmektedir. Doğru ayarlanmış bir band 25-30 mmHg bazal lümen içi basınç sağlar ve akıma bir direnç oluşturur. Bu alandan ittirilen bolus segmenti daha fazla sinyal üretir. LECS’nin sağlam olarak korunması gastrik bandda başarının anahtar noktasıdır. Kötü yeme alışkanlıkları (yetersiz çiğneme, çok hızlı yeme, büyük lokmalarla yeme) LECS’i zedeler. Kötü alışkanlıklar yeterince uzun sürerse, gerilme meydana gelir ve peristaltik dalga gücü kaybedilir, açlık hissi geri döner. (11,12)

 

Yeme Sanatı

 

Ayarlanabilir mide bandı ameliyatından sonra başarılı kilo kaybı için kaliteli bir ameliyat sonrası bakım programı zorunludur. Biz hastalarımıza üç şeyin sözünü veriyoruz: 1-Bandı güvenli şekilde optimal pozisyona yerleştirmek 2-Ameliyat öncesi ve sonrası her an ulaşılabilir destek ve bilgilendirme hizmetleri   3-Bandla mümkün olan en iyi sonucu alabilmeleri için her türlü bilginin sağlanması. Buna karşılık hastalarımızdan da üç şey istiyoruz: 1-Ameliyat sonrası yeme kurallarına koşulsuz tam uyum  2- Egzersiz ve aktivite konusunda önerilenlere tam uyum  3-Kaç yıl geçerse geçsin, kontrol ve takiplerini aksatmamaları (6)

Sekiz Altın Kural:

Laparoskopik mide bandı ameliyatından sonra yeme kuralları 8 altın kuralla özetlenebilir. Bu kurallar her hastanın hayatının bir parçası olmalıdır. Mide bandının açlık hissi üzerindeki etkisi hastaların bu kurallara uymasını kolaylaştırır. Bununla birlikte, mide kelepçesi ile başarılı olmak hasta ile hekim arasında bir ekip çalışmasını gerektirir. Hasta tarafında, kurallara kesin olarak uyulması ameliyatı takiben başarılı kilo kaybı sağlamak için azami öneme sahiptir.

Ne Yemeli:

Mide bandı ameliyatından sonra hastalar küçük miktarlarda, kaliteli gıda tüketmelidir. Bu gıdalar proteinden zengin ve katı formda olmalıdır. Her öğün ortalama 125 ml ya da gram olmalıdır. Bu miktar yaklaşık yarım bardaktır. Yarım bardak ölçüsü reel bir ölçümden çok bir konsepttir ve bol sulu bazı sebze ve meyvelerde aşılabilir.

Her öğün küçük tabaklara konmalı ve küçük çatal kaşıklarla yenmelidir. Hasta tabaktakini bitirmeye şartlanmamalıdır. Onun yerine artık açlık hissetmediğini farkettiği anda durmalıdır. Tabakta kalan gıda, fazladan yenen gıdadan iyidir.

Protein mide bandı hastalarının en önemli makrobesinidir. Proteinden zengin gıdalar tercih edilmelidir. Günde yaklaşık 50 gr protein tüketilmelidir. Hastaların günlük protein alımları takip edilmeli ve kan seviyeleri ölçülmelidir. Mide bandı ameliyatından sonra protein kaybı nadir görülmektedir. Ortalama enerji alımı ise 1500 kaloriyi aşmamalıdır. (17)

En iyi protein kaynağı ettir. Ancak kırmızı etin çiğnenmesi ve parçalanması güç olabilir. Balığın çiğnenmesi daha kolaydır ve pek çok balık türü proteinden çok zengindir. Beyaz et te nispeten çiğnenmesi kolay bir gıdadır. Yumurta, yoğurt ve peynir de mükemmel protein kaynaklarıdır. Hayvansal kaynaklar dışında baklagillerden de protein sağlanabilir. Yarım bardağın yarısı proteinlere ayrılmalı, diğer yarısı meyve ya da sebzeden oluşmalıdır. Hastalarımıza daha az şeker içerdiği için meyveden çok sebzeleri öneriyoruz. Bardakta yer kaldıysa, ekmek, makarna, pirinç, patates gibi nişastalı besinlere ayrılabilir. Hastalarımıza bu grubu minimal tüketmelerini öneriyoruz, çünkü hiçbir besinsel değerleri yoktur.

Yüksek kaliteli gıdalar tüketilmelidir. Yüksek kaliteli gıda derken, minimal işlemden geçmiş, doğal ve tam gıdaları kastediyoruz. Hastalarımızı miktardan çok gıdanın kalitesine önem vermeye özendiriyoruz. Gıdaları lezzetlendirmek için baharat kullanımının hiçbir sakıncası yoktur.

Katı gıdalar tüketilmelidir. Sıvılar hem boğazdan ve damaktan, hem de banddan hızla geçerler. Yemek borusunun sıvı gıdaları ilerletmek için kasılmasına gerek yoktur. IGLE’lerin uyarılması mümkün olmaz ve doygunluk gelişmez. Dolayısıyla kalori içeren sıvılar tüketmek kilo kaybı üzerinde negatif etkiye sahiptir.

Ne Zaman Yemeli?:

Mide ameliyatından sonra bir hasta günde üç ya da daha az öğün yemelidir. Eğer hasta yeşil zondaysa, ki bu bandının doğru ayarlandığı anlamına gelir, öğünler arasında yeme ihtiyacı hissetmeyecektir. Gerçekte, doygunluk için günde üç öğün hatta fazlası gerekebilir. Bizim deneyimlerimize göre, hastalar sabahları yemeye çok az ilgi duymaktadır. İlerleyen saatle birlikte veya öğlene doğru açlık hissetmeye başlarlar ve bu ilk öğün için vaktin geldiğini gösterir. Akşam hastalar bir öğün daha yerler. En önemlisi hastaların kaçırılan bir öğünün diğeri ile telafi edilemeyeceğini bilmesidir. Tipik incan vücudu günde maksimum üç öğünle tatmin olmaktadır, ancak sıklıkla iki veya hatta bir öğün bile yetebilmektedir.

Hastalar öğünler arasında atıştırmamaları konusunda uyarılmalıdır. Eğer öğleden sonra açlık hissedilirse küçük miktarda ve yüksek kalitede gıda alabilirler. Bu bir parça sebze ya da meyve olabilir. Miktar sadece akşam yemeğine kadar beklemeyi sağlayacak düzeyde olmalıdır. Eğer hasta yeşil zonda değilse doktorunu ziyaret etmelidir. Hastanın yeşil zonda olmadığında ameliyat sonrası takipleri sıklaştırması işi kolaylaştıracaktır.

Nasıl Yemeli?:

Küçük lokmalar şeklinde ve iyi çiğneyerek yenmelidir. Yarım bardak gıda küçük bir tabağa konulmalıdır. Mutlaka küçük çatal ve kaşıklar kullanılmalıdır. Her lokma minimum 20 saniye çiğnenmelidir. Bu, gıdaların yeterinde parçalanmasını sağlayacaktır. Aynı zamanda lezzet duygusu, gıdanın dokusu ve kokusu daha uzun süre alınacaktır. Hastalar yemenin keyfine varmaları konusunda motive edilmelidir. Gıdalar ancak yeterince çiğnendikten sonra yutulmalıdır.

Yut ve bir dakika bekle! Hastalar başka bir lokma almadan önce ilkinin tamamen banddan geçmesi için beklemelidir. Normalde bu iki veya altı peristaltik kasılma gerektirir. Ki bu da yaklaşık 1 dakika sürer. Bu belki de mide bandı ameliyatı olan hastaların eğitiminde en büyük zorluktur. Hasta, iyi çiğnemesi, yutması ve en az 1 dakika beklemesi konusunda tembihlenmelidir.

Bir öğün 20 dakikadan fazla sürmemelidir. Bu da her lokma için birer dakikadan, 20 küçük lokma eder. Hasta muhtemelen bu sürede yarım bardak gıdayı bitiremeyecektir. Bu durumda tabakta kalan gıda atılmalıdır. Mide bandı ameliyatı geçiren her hasta, tabağında kalan gıdayı atabileceğini bilmelidir. Eğer her lokma 2-6 kasılma gerektiriyorsa, 20 lokma 40-120 sinyal yaratacaktır. Aktüel sayı gıdanın kıvamına, bandın sıkılığına ve yemek borusunun kasılma gücüne bağlıdır. Optimal band dolumu ve iyi yeme alışkanlıkları ile hastalar 20 veya daha az lokmadan sonra açlık hissetmemektedir. Artık açlık hissetmez hale gelince yemek bırakılmalıdır. Mide bandı ameliyatı olduktan sonra hastalar yemekten sonra şişmiş hissetmeyi beklememelidir. Şişmiş hissetmek, gıdanın bandın üzerinde durakladığı ve LECS’nin en önemli parçasının gerildiği anlamına gelir. Bu durum kronikleşirse LECS mekanizmasını tahrip eder. Bu mekanizma ise optimal yeme davranışını ve iştah kontrolünü sağlayan mekanizmadır. Hasta daima bu bölgeyi koruması gerektiğini aklında tutmalıdır.

Eğer hasta yarım bardak yedikten sonra hala aç olduğunu hissediyorsa, bu büyük ihtimalle yeşil bölgede olmadığı ve doluma ihtiyaç gösterdiği anlamına gelir.

Küçük miktarlarda ve kaliteli gıdayı yavaş yavaş yiyin! Bu sekiz kelime başarının anahtarıdır. Bu sekiz sözcüğü alışkanlık oluşana kadar her öğünde tekrarlayın. Mide bandının başarısız olması hemen daima bu süreçlerde bir aksamanın sonucudur.

Sorunlarla Başetmek:

Mide bandı ameliyatlarından sonra karşılaşılan en büyük iki sorun kilo kaybında başarısızlık ve bandın üzerindeki proksimal genişlemelere bağlı revizyonel cerrahidir. Kilo kaybetmede başarısızlık mide bandının doğru yerleştirilmediği, doğru ayarlanmadığı veya hastanın doğru yeme ve egzersiz alışkanlıklarını edinmediği anlamına gelir. Lap Band ameliyatından sonra başarılı olamamış her hastada ilk yapılması gereken bandın doğru yerleştirilip yerleştirilmediğinin kontrolüdür.

Kilo kaybında başarısızlığın en önemli sebebi ise kötü yeme alışkanlıklarıdır. Bu bandın üzerinde genişlemeye neden olur. Temelde üç yeme hatası vardır:

1-Hasta gıdayı yeterince çiğnememektedir. Eğer bir lokma sıvı kıvama gelene dek çiğnenmeden yutulduysa en iyisi onu geri çıkarmaktır.

2-Hasta çok hızlı yemektedir. İkinci lokma alınmadan ilkinin bandı geçmesi beklemelidir. Bu hayati bir kuraldır.

3-Hasta bandı geçemeyecek kadar büyük lokmalar yutmaktadır.

Bu hataların her biri bandın üzerindeki uyum sağlayamayacak bölgede gıda birikimine yol açar. Sonuç midenin küçük poşunun veya özofagus alt kısmının genişlemesidir. Bu sonuçların her biri de eşsiz LECS mekanizmasını bozar. LECS gerilirse kasılma gücünü kaybeder, kasılamazsa da doygunluk meydana gelmez. Doygunluk meydana gelmediğinde açlık sebat eder, açlık nedeniyle daha fazla yeme ve onu takiben de daha fazla gerilme olur. Eğer hasta bir yıl boyunca böyle yemeye devam ederse kronik genişleme kaçınılmaz olur, doyma ve doygunluğun fizyolojik temelleri zedelenir. Gıda birikimi, reflü, göğüs ağrısı, yanma ve kusma ortaya çıkar.

Mide bandı ameliyatı yapan her doktor her hastaya doğru yeme ve egzersizin önemini vurgulamalıdır. Hasta bu kılavuzları belli bir süre uygulanacak sıkıcı kurallar değil, yaşam boyu sürdürülecek sağlıklı alışkanlıklar olarak kabul etmelidir.

Paul O’Brien, Centre for Obesity Research and Education (CORE), Monash University, Melbourne, Australia. Bariatric Times. 2011;8(9):18–21

Op.Dr.Murat Üstün tarafından çevrilmiştir. Kaynak belirtilmeden ve link eklenmeden alıntı yapılamaz.

Kaynaklar:

1.    O’Brien P, McPhail T, Chaston T, Dixon J. Systematic review of medium term weight loss after bariatric surgery. Obes Surg. 2006;16:1032–1040.

2.    Flum DR, Belle SH, King WC, et al. Perioperative safety in the longitudinal assessment of bariatric surgery. N Engl J Med. 2009;361:445–454.

3.    O’Brien PE, Dixon JB, Brown W, et al. The laparoscopic adjustable gastric band (Lap-Band): a prospective study of medium-term effects on weight, health and quality of life. Obes Surg. 2002;12:652–660.

4.    Peeters A, O’Brien PE, Laurie C, et al. Substantial intentional weight loss and mortality in the severely obese. Ann Surg. 2007;246:1028–1033.

5.    Dixon AF, Dixon JB, O’Brien PE. Laparoscopic adjustable gastric banding induces prolonged satiety: a randomized blind crossover study. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(2):813–819. Epub 2004 Dec 7.

6.    O’Brien P. The Lap-Band Solution: A Partnership for Weight Loss, Revised Edition. Melbourne, Australia: Melbourne University Publishing; 2011.

7.    Burton PR, Brown W, Laurie C, et al. Outcomes, satiety, and adverse upper gastrointestinal symptoms following laparoscopic adjustable gastric banding. Obes Surg. 2011;21(5):574–581. Epub 2010 Feb 9.

8.    Burton PR, Brown W, Laurie C, et al. The effect of laparoscopic adjustable gastric bands on esophageal motility and the gastroesophageal junction: analysis using high-resolution video manometry. Obes Surg. 2009;19:905–914.

9.    Burton PR, Brown WA, Laurie C, et al. Predicting outcomes of intermediate term complications and revisional surgery following laparoscopic adjustable gastric banding: utility of the CORE classification and Melbourne motility criteria. Obes Surg. 2010;20:1516–1523.

10.    Burton PR, Brown WA, Laurie C, et al. Mechanisms of bolus clearance in patients with laparoscopic adjustable gastric bands. Obes Surg. 2010;20:1265–1272.

11.    Burton PR, Brown WA, Laurie C, et al. Criteria for assessing esophageal motility in laparoscopic adjustable gastric band patients: the importance of the lower esophageal contractile segment. Obes Surg. 2010;20:316–325.

12.    Burton PR, Brown WA, Laurie C, et al. Pathophysiology of laparoscopic adjustable gastric bands: analysis and classification using high-resolution video manometry and a stress barium protocol. Obes Surg. 2010;20:19–29.

13.    Burton PR, Brown WA, Laurie C, et al. Effects of gastric band adjustments on intraluminal pressure. Obes Surg. 2009;19:1508–1514.

14.    Burton PR, Yap K, Brown WA, et al. Effects of adjustable gastric bands on gastric emptying, supra- and infraband transit and satiety: a randomized double-blind crossover trial using a new technique of band visualization. Obes Surg. 2010;20:1690–1697.

15.    Burton PR, Yap K, Brown WA, et al. Changes in satiety, supra- and infraband transit, and gastric emptying following laparoscopic adjustable gastric banding: a prospective follow-up study. Obes Surg. 2011;21:217–223.

16.    Pournaras DJ, le Roux CW. Obesity, gut hormones, and bariatric surgery. World J Surg. 2009;33:1983–1988.

17.    Colles SL, Dixon JB, O’Brien PE. Hunger control and regular physical activity facilitate weight loss after laparoscopic adjustable gastric banding. Obes Surg. 2008;18:833–840.

 
Ad * :    
Soyad * :    
Email :    
Yorum :