Mini Gastrik bypass (MGB)  16 yıl önce Dr. Robert Rutledge tarafından güvenli,hızlı ve etkili bir bariatrik teknik olarak Amerika'da tanımlanmıştır. MGB özellikle son 5 yılda olmak üzere dünyada yavaş yavaş yayılım göstermiştir. 2012 yılında uluslararası MGB konferansı Paris'te 55 uzmanın katılımıyla ve Dr. Rutledge ve Dr. Jean-Marc Chevalier başkanlığında yapılmıştır. Uluslararsı önerilerden sonra ikinci MBG konferansı ekim 2013 yılında Paris'te 13 ülkeden profesyonel seviyede 35 MGB cerrahının katılımıyla yapılmıştır.

MGB konsensusu katılımcıları, önceki roux-en-y gastrik bypass (RYGB), gastrik bant ve sleeve gastrektomi gibi bariatrik operasyon deneyimlerini rapor etmişlerdir

Teknik

Bu operasyon iki aşamadan oluşur. Birincisi yemek borusunun hemen altında, ince ve uzun bir tüp şeklinde mide poşu hazırlanır, ikincisi 200 cm'den veya daha uzaktan gastrojejunal bypass (mide-barsak birleşimi) antekolik (kalınbarsağın ön tarafından) olarak yapılır.

Gastrik poşun hazırlanması

Büyük kurvatur midenin gövdesi ve antrum kısmı olarak tanımlanır. Mide anatomik olarak kaz ayağı belirtecine kadar stapler yardımıyla ayrılır. 28-40 f  bougie tüpü anestezi tarafından mideye yerleştirilir ve mide bu tüp yardımıyla yukarıya doğru büyük kurvatura paralel bir şekilde stapler ile ayrılır. Gastroözofageal bileşkede ise mide HİS açısının lateraline kadar ayrılır, kardia bölümü sleeve gastrektomideki gibi diseke edilmez ve bu bölgeye ayrıntılı müdahaleden kaçınılır.

200 cm lik malabsortif jejunal by pass’ın hazırlanması

Omentum mediale devrildikten sonra treitz ligamanı bulunur ve buradan 200 cm distalden jejunal ans hazırlanır. Hazırlanan bu alan gastrik poşun alt kısmına ucuca yapılacak olan anastomoz noktasıdır.

Hiatal herni varlığında herni onarımını yapmaya çalışmak için efor sarf edilmemelidir. Deneyimler Mgb'nin gastroözefageal reflü yakınmalarının ciddi anlamda çözülmesini sağladığı görülmüştür. Bunun nedeninin ise gastrik poşun anastomoz yapılmak için aşağıya çekilmesiyle beraber gastroözefageal bileşkenin de aşağıya doğru gerilmesi ve hastanın kilo kaybına uğraması olduğu düşünülmektedir. Mgb'de oluşturulan poşta bir miktar genişleme görülmektedir çünkü herhangi bir pylorik ve stoma nedenli daralan bir çıkış yoktur.

Teknikteki modifikasyonlar

Bazı MGB cerrahları değişik bypass teknikleri uygulamaktadırlar. Super obezlerde veya çok uzun hastalarda bypass treitz ligamanından 250 cm distalden yapılmaktadır. İtalya'dan Tacchino'nun grubu 600 vakanın üzerinde bir mgb serisi yayınlamıştır, Greco ise daha geniş bir poş bırakarak ve gastrojejnuostomiyi ileoçekal valften 300 cm proksimalden yaparak modifiye bir teknik uygulamıştır. Cerrahların çoğu gastrojejunostominin ileoçekal valften yaklaşık 300 cm proksimalden yapılmasını beslenmenin düzgün olması maksadıyla tercih etmektedirler. Meksika'dan Torres, Prof. Cabaliero ve Carbajo'nun tanımlamış olduğu İspanyol tekniğini yayınlamıştır ve antireflü valf oluşturmak için dikişlerin afferent ansla, sleeve yapılan alan arasında konulmasını tariflemiştir. Katılımcıların anketleri >%80'den fazlasının Rutledge metodunu, 'u Caballero antireflü metodunu ve %5 Tacchino 300 cm ortak ans metodunu kullandığını göstermiştir.

Eğer yetersiz veya aşırı kilo kaybı nedenli müdahale gerekirse Mgb anastomozun distale veya proksimale taşınması gibi basit bir prosedür ile  modifiye edilebilir. Hindistan'da Bhanderi daha uzun ve pylora daha yakın bir sleeve tüpü oluşturmaktadır. Prasad ise (Hindistan) Mgb'yi robot kullanarak yapmaktadır.

Mgb sleeve gastrektomi sonrasında tekrar kilo ayarlaması yapmak için de yapılan bir tekniktir. Tüm uzmanlar MGB'de kısa gastrik poş bırakılmamasını önerirler. MGB poşu rygb'daki proksimal küçük poşun tersidir. Mgb deki küçük gastrik poş eski Mason loop gastrik bypass fizyolojisi tipinde, safra reflüsüne yol açardı. Weiner'ın ilk sleeveden MGB'ye revizyon vakalarında gördüğü gibi.. Konuşmacılar tekrar tekrar uzun gastrik poş ihtiyacını vurgulamaktadırlar.

Anket bulguları ve tartışma

SurveyMonkey® Anket sistemi dikkatle kullanıldı ve tartışıldı. Mgb tekniği bazı otörlerce bir takım şüpheler içerdiğinden ankete katılan bu akademik grup kayıtlarını çok dikkatli bir şekilde tutmuştur.

Ameliyatlarda kaçak testi olarak metilen mavisi veya hava testi kullanıldı. Rutin dren kullanıldı. Hastalar postoperative birkaç saat sonra mobilize edildiler.

Diabet 1 yıl içinde 91.4 ±4.9% (82-96) oranında çözüldü. Kalıcı olarak yandaş hastalıkların çözülmesi ve yaşam kalitesinin artması ile ilgili olarak ta Peraglie tarafından 1400, Hargroder 1,100 MGB, Cady 2,500 MGB, Chevallier 888 MGB, Kular 1,200 MGB, Musella 1,000 MGB, Tacchino 600 MGB ve W.J. Lee >1,000 MGB vaka üzerinden bildirim yapmıştır..

Preoperatif olarak GERD 15.3 ±14.2% hastada, postoperatif olarak 4.7 ±14.2% hastada görülmüştür. Uzmanlar MGB nin GERD yi iyileştirdiğini düşünmektedirler. Revizyon cerrahisi %3.2 hastada gerekli oldu.( %0,4 ünde safra reflüsü nedenli). Çok nadir olmakla beraber Braun basınç düşürücü entero-enterostomi gerekebilir. %1.4-%1.8 oranda hastada marjinal ülser görüldü ve bu oran RGYB den daha düşük orandadır. İlginç olarak İspanya ve Hindistan'da hiç postoperatif ülser görülmemiştir.

Yüzde olarak fazla kilonun kaybı (EWL) oranları  1.yıl 75.8, 2.yıl  85.0, 3. Yıl 78.0, 4. Yıl 75.0, 5. Yıl 70.2, ilerleyen yıllarda 70.0 olarak görülmüştür. 5 yıl içinde olan ve %50 den fazla olan yetersiz kilo kaybı oranları 14.2 ±25.1%.  30 günlük operatif ölüm oranları %0.2 ile çok düşük olarak tespit edildi.

Hastaların gelecek takiplerinde barsak tıkanıklığı 0.15 ±0.36% oranında çok nadir olarak görüldü. Bu vakalardan hiçbiri internal herni nedenli değildi. Tedavi edilemez hipoglisemi hiç görülmedi.

Marjinal ülser gelişimi ile ilgili olarak, MGB sigara içenlerde,salisilat alanlarda ve çok alkol alanlarda uygulanmaz. Bununla beraber Hindistan'dan Kular, viski içen hastalarda problem olmadığını rapor etmiştir. Ve yine RYGB'de olduğu gibi alkolun hızlı emilimi de görülebilmektedir.

Birçok cerrah mide koruyucu ppı tedavisi önermektedir ve tamamı multivitamin,kalsiyum,yoğurt ve demir preparatları ile destek tedavisi önermektedir. %5'lik mensturasyon gören kadında ıv demir tedavisi gerektiren demir eksikliği görülmüştür. H.pylorinin temel tedavisi preoperatif olmakla beraber eğer gerekli olursa postoperatif te yapılabilir. Hiçbir hastada gastrik poşta veya özefagusta mgb sonrası kanser tespit edilmemiştir. Bazı hayvan çalışmalarında midedeki safra konsantrasyonunun kansere öncülük ettiği söylenmiştir,. Bununla birlikte 1991'de j.d frantz safranın 2/3 proximal midede hiperplazi ve maligniteye neden olduğunu ancak 1/3 glandular saha olmayan distalde bir etkisi olmadığını göstermiştir.

Wei-Jei Lee (Tayvan) 10 yıllık mgb ve rygb vakalarının karşılaştırmasını yapmıştır. Uzun dönem kilo kaybı, diabetin gerilemesi, Glp-1 yüksekliği belirgin olarak mgb de biraz daha iyi ve güvenli olarak bulunmuştur.

Sonuç

Mgb hakkında daha zorlu teknikleri uygulayan cerrahlar arasında bir takım erken yargılar mevcuttu. Bununla birlikte Mgb'yi uygulayan tüm dünyadaki cerrahlarda aynı başarılı sonuçları rapor etmişlerdir. Katılımcılar Mgb'yi hızlı,teknik olarak basit,güvenli,kaçak riskini düşürme açısından efektif, tek bir anastomoz varlığı, bypassın uzunluğunun hastanın BMI derecesine göre ayarlanabilir olması, kalıcı kilo kaybı, anastomozun kolaylıkla gerektiğinde dönüştürülebilir olduğunu belirtmişlerdir.  Özetle, Mini Gastrik Bypass morbid obezitenin ve getirdiği yandaş hastalıkların, özellikle de Tip 2 diyabetin etkin tedavisinde güvenilir ve güçlü bir alternatiftir.

Bibliography

Rutledge R, Walsh TR. Continued excellent results with the mini-gastric bypass: six-year study in 2,410 patients. Obes Surg 2005;15:1304-8.
Noun R, Skaff J, Riachi E et al.  One thousand consecutive mini-gastric bypass: short- and long-term outcome.  Obes Surg 2012;22:697-703.
Lee WJ, Yu PJ, Wang W et al. Laparoscopic Roux-en-Y versus mini-gastric bypass for the treatment of morbid obesity: a prospective randomized controlled clinical trial. Ann Surg 2005;242:20-8.
Carbajo M, Garcia-Caballero M, Toledano M et al. One-anastomosis gastric bypass by laparoscopy: results in first 209 patients. Obes Surg 2005;15:398-404.
Lee WJ, Wang W, Lee YC et al. Laparoscopic mini-gastric bypass: experience with tailored bypass limb according to body weight. Obes Surg 2008;18:294-9.
Frantz JD, Bretton G, Cartwright ME, et al. Proliferative lesions of the non-glandular and glandular stomach of rats. In: Guides for Toxicologic Pathology STP/ARP/AFIP, Washington, DC, 1991.
Peraglie C. Laparoscopic minigastric bypass (LMGB) in the super- super obese: outcomes in 16 patients. Obes Surg 2008;18:1126-9.
Chevallier J-M, Chakhtoura G, Zinzindohoue F. Laparoscopic mini-gastric bypass. In: Deitel M, Gagner M, Dixon JB, Himpens J, eds. Handbook of Obesity Surgery. 2010:pp78-84. www.HandbookofObesitySurgery.com
Lee WJ, Ser KH, Lee YC et al. Laparoscopic Roux-en-Y vs. mini-gastric bypass for the treatment of morbid obesity: a 10-year experience. Obes Surg 2012;22:1827-34.
Musella M, Susa A, Greco F et al. The laparoscopic min-gastric bypass: the Italian experience: outcome from 974 consecutive cases in a multicenter review. Surg Endosc 2013 Aug 28 [Epub ahead of print].

 

 

 
Ad * :    
Soyad * :    
Email :    
Yorum :