Genel cerrahlar bariatrik cerraha dönüştüğünde, genel cerrahi deneyimlerini unuturlarsa ne olur? İlkel tepki sistemleri risk algılarını değiştirir. Mini gastrik bypassın ilham aldığı Billroth II ameliyatı 100 yılı aşkın süredir yapılmaktadır. Sadece ABD’de 2007 yılında 16.000 Billroth II ameliyatı yapılmıştır. Bu ameliyat travma, kanser ve ülser nedeniyle yapılabilmektedir. Mini gastrik bypass ise 1997-2011 arasında 6000’den fazla hastaya yapılmıştır. 15 yıllık veriler, çok merkezli çalışmalar ve randomize kontrollü çalışmalar mevcuttur.

Bu ameliyatın iki bileşeni vardır. Vertikal gastrik tüp (Collis gastroplasti) ve gastrik bypass (Billroth II gastrojejunostomi). Safra reflüsüne bağlı mide kanseri korkusu mantıksal değil, genel cerrahi pratiklerini unutan cerrahların alt beyinlerinden kaynaklanan bir korkudur. Cehalet istatistiksel olarak kanıtlanmıştır ve bir çok doktor tıbbi literature yanlış anlamaktadır. Örneğin Roux bacağı olmadığında kronik alkali reflünün uzun vadeli etkilerinin bilinmediği ileri sürülmektedir. (Collins BJ, Miyashita T, Schweitzer M, Magnuson T, Harmon JW., Gastric Bypass; Why Roux-en-Y? A Review of Experimental Data, Arch Surg. 2007; 142(10):1000-1003.)

Peki bu mantıklı bir korku mudur? Billroth II ameliyatı 100 yılı aşkın süredir yapılmaktadır ve bu konuda 1450’nin üzerinde yayın vardır. Oysa gastrik kanser oranları hızla azalmaktadır. 1930’dan beri 4 kat azalmıştır. 1000000 kişiden yaklaşık 40’ında ölüme yolaçmaktadır. • ABD’de 2009’da 1000000 kişiden yaklaşık 40’ı mide kanseri nedeniyle ölmüştür. Mide kanserinden ölenlerin yaş ortalaması 73’dür. Mide kanseri hastalarının üçte ikisi 65 yaşın üzerindedir. (Howlader N,. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2009 (Vintage 2009 Populations), National Cancer Institute. Bethesda, MD, http://seer.cancer.gov/csr/1975_2009_pops09/, based on November 2011 SEER data submission, posted to the SEER web site, 2012.)

Mide kanserine neden olduğu çok iyi saptanmış olan ve kolayca önlenebilecek çevresel faktörler mevcuttur. Bunlar: Diyet: Kızartılmış, tuzlanmış, tütsülenmiş ve koruyucu içeren gıdalar Nitritler: Midede bakteriler tarafından karsinojenlere çevrilmektedir. Meyve ve sebzeler kanser karşıtı rol oynamaktadır. Özellikle sigara ve aşırı alkol tüketimi primer sorumludur. Helicobakter pylori öylesine önemlidir ki, “Helikobakter yoksa kanser de yok” deyimi yerleşmiştir.

Helicobacter tedavisi ülser hastalarında kanser gelişimi riskini normal düzeye indirmektedir. Risk 1.60’dan 1.05’e inmektedir. (Early Helicobacter pylori eradication decreases risk of gastric cancer in patients with peptic ulcer disease." Wu CY,et al. Div of Gastro., Taichung, Taiwan) Dolayısıyla mide kanserinden korunmanın yolları bellidir: İşlem görmüş, koruyucu içeren gıdalardan, sigara ve alkolden kaçının, kurutulmuş, katkı içeren etlerden, tuzlu gıdalardan uzak durum, meyve sebze tüketin, H.pylori enfeksiyonunu tedavi edin, yogurt ve yeşil çay tüketin. (Gonzalez CA, Cancer Research, Institut Català d'Oncologia, Av. Gran Via s/n, km 2.7, 08907 L'Hospitalet, Barcelona, Spain. )

Çok geniş çalışmalarda Billroth II ameliyatı ile mide kanseri riskinde artış olmadığı kanıtlanmıştır. Mayo Klinik Çalışması: 338 Billroth II hastası incelenmiş, 25 yıl boyunca takip edilmiş, 5000’in üzerinde kişi-yıl takibe ragmen sadece 2 kanser vakası saptanmıştır. Öngörülen kanser oranı ise 2.6’dır. (Schafer et al, Risk of gastric carcinoma after treatment for benign ulcer disease. N Engl J Med. 1983 Nov 17;309) Üstelik 1983’den bu yana kanser oranları azalmaktadır ve % 24-50 oranında azalma olmuştur. Gelecekte beklenen kanser sayısı sadece 1’dir.

Bir başka çalışmada 500’ün üzerinde hasta 30 yıl izlenmiştir. Gastrik kanser oranı Billroth II ameliyatından sonra artış göstermemektedir. (Bassily R, J Gastro Hepatl. 2000) Bazı çalışmalarda ise Billroth II sonrası kanser riskinde küçük artışlar bildirilmiştir. Bütün bu Billroth II ameliyatları ülser nedeniyle yapılmıştır. Ülser ve kanserlerin etyolojisinde H.Pylori güçlü bir rol oynamaktadır. Hatta H.Pylori ülser ve kansere neden olmaktadır. 12 çalışmanın meta-analizi yapılmıştır. Mide kanseri ile Billroth II ameliyatının ilişkisi araştırıldığında, 7 çalışmada hafif artmış risk bildirilirken, 5 çalışmada risk aynıdır. Ancak artış bildiren çalışmalarda bir sakatlık vardır, çünkü tüm ameliyatlar ülser için yapılmıştır ve ülserlerin de mide kanseri riskini arttırdığı bilinmektedir. Her ikisinin de ortak nedeni H.Pylori’dir. 3.078 mide kanserli hastayı 89.082 kontrolle karşılaştıran bir çalışmada, ülserin mide kanseri riskini arttırdığı (relative risk 1.53), bu artisan Billrıth II’de raporlanan artış kadar olduğu, pek çok başka çalışmanın da bu bulguları desteklediği görülmüştür.

Peki, bariatrik cerrahların Billroth II’den korkmasına yol açan mide kanseri riski nedir? İstatistiksel anlamlılık bize gözlenebilen farklılıkların güvenilir olduğunu öğretir. Fakat istatistiksel anlamlı farklılığın klinik olarak anlamlı olması gerekmez. 1000 Billroth II hastasının 22-30 yıllık takibinde toplam 196 endoskopi ve biopsy yapılmış ve kanser saptanmamıştır. Endoskopik tarama rutin olarak önerilmemektedir. Üstelik 1983’den bu yana kanser riski % 50 azalmıştır. (Br J Surg. 1983 Sep;70(9):552-4. Risk of gastric cancer after Billroth II resection for duodenal ulcer. Fischer AB) Binlerce Billroth II ameliyatlısı olduğunu biliyoruz. Madem Billroth II’den sonra mide kanseri klinik olarak ciddi bir oranda artış gösteriyorsa, gastroenterologlar neden rutin endoskopik tarama ve biopsy önermemektedir? Çünkü, risk normal populasyon kadar düşüktür. Bir çalışmaya göre 63000 hastada 23 kanser vakası görülmüştür. Dolayısıyla, bilgilendirilmemiş cerrahlar Billroth II’den korkarken, eğitimli olanlar bu yöntemi kullanmaktadır. Billroth II ve Mini gastrik bypass güvenilir ve etkili bir ameliyattır. Mide kanseri oranlarında saptanabilir anlamlı bir farklılığa yol açmamaktadır. Op.Dr.Murat Üstün tarafından hazırlanmıştır. Kaynak belirtilmeden alıntı yapılamaz.

 
 
Ad * :    
Soyad * :    
Email :    
Yorum :