Obezite Cerrahine Bağlı Kaçakların Tedavisi ve Kaçak Sonrası Beslenme

Obezite Cerrahine Bağlı Kaçakların Tedavisi ve Kaçak Sonrası Beslenme

Obezite cerrahisinin en korkulan ve en ciddi komplikasyonlarından biri kaçaktır (leak). Kaçak, tüp mide gibi midenin bir kısmının staplerle (otomatik bir tür zımba cihazı)kesilip çıkarıldığı veya bypass gibi mide ile barsak arasında yeni bir geçişin oluşturulduğu ameliyatlarda bu stapler hattından sızıntı olması durumudur. Sızıntı olduğunda mide ya da barsak içeriğinin batın içine kaçması batın içi enfeksiyona yol açar. Bu enfeksiyon tedavisiz kalacak olursa batın içi abse, yaygın peritonit (karın zarı iltihabı) ve sepsis (bakterilerin kana karışması) ile ölüme kadar gidebilen ağır bir seyir izleyebilir.

Obezite ameliyatlarında ortalama olarak % 2-3 oranında kaçak riski vardır. Stapler denilen şeyler titanyumdan üretilmiş çok ince zımbalardır. İyileşme tamamlanana kadar dokuya destek olmak amacıyla konurlar. Kimi zaman teknik nedenlerle (dışarıdan normal görünen staplerin olması gereken ve dokuyu bir arada tutan formasyonunun hatalı olması), kimi zaman da dokunun beslenmesinde sorun olması yüzünden kaçak meydana gelebilir.

Kaçak riskini arttıran faktörler hastanın yandaş hastalıkları (özellikle diyabet), mide fıtığı, kronik reflü gibi ek hastalıklar, daha önce geçirilmiş batın içi ameliyatlar (özellikle mide civarında), mide bandı, mide katlama gibi geçirilmiş obezite ameliyatları, cerrah ve ekibin deneyimsizliği, yüksek BMI değerleri, erkek hasta, doku kalınlığına göre hatalı stapler seçimi ve hastanın ameliyat sonrası beslenme kurallarını ihlalleridir (ani ve yüksek hacimde gıda tüketme gibi..).

Kaçakların çoğu hastanede yatıldığı sırada saptanır. Çok daha az olmak üzere ilk 10 gün içerisinde, çok nadiren de daha geç dönemde kaçaklar gelişebilir. Literatürde 6. ayda gelişen kaçak vakası bildirilmiştir. Kaçakta en önemli konu, hastanın yakın takibi ve kaçak bulgularının atlanmaması, yani kaçağın zamanında yakalanmasıdır. Normalde batın içinde gelişen enfeksiyonlarda periton hassasiyeti denilen bir durum gelişir. Bariatrik cerrahi hakkında bilgisi olmayan bir genel cerrah veya acil hekimi, batın içi enfeksiyondan bu bulguyla şüphelenir. Ancak, morbid obez hastaların pek çok parametreleri gibi, bu bulgu da normalden farklıdır. Ciltaltı ve karın içi yağ dokusunun kalınlığından dolayı çoğu zaman batın içinde çok ciddi enfeksiyon olsa da periton hassasiyeti gelişmeyebilir.

Kaçakta hemen hemen ilk ortaya çıkan ve en değerli bulgu taşikardi, yani kalp atım hızının artmasıdır. Kanama veya sıvı kaybı gibi bir durum olmadan gelişen taşikardide kaçak ısrarla araştırılmalıdır. Onun dışında karın ağrısı, sol omuza vuran ağrı, ateş, halsizlik, genel durum bozukluğu, solunum zorluğu da dikkat çekebilir. Kan değerlerine bakılırsa lökosit sayılarının, CRP ve sedimentasyon gibi iltihap göstergelerinin yükseldiği görülebilir. Yapılan batın ultrasonu genelde ameliyat sonrasında mide civarı veya dalak lojunda bir miktar sıvı birikimi olabileceğinden ayırıcı tanıda değerli değildir. Bazen tek belirti solunum güçlüğü ve çekilen filmlerde saptanan sol akciğerde sıvı birikmesidir. Bu durumun zatürre gibi değerlendirilmesi ve asıl etkenin atlanarak, müdahalenin geciktirilmesi yaşam kaybına bile neden olabilir.

Kaçak tespitinde kullanılan yöntemlerden ilki ameliyat esnasında uygulanan ve cerrahın tercihine göre ya batına serum verip, mideyi havayla şişirerek yapılan air leak test, veya metilen mavisi katılmış serumla yapılan kaçak testidir. Ameliyattaki kaçak testinde sorun saptanmasa da, sonraki günlerde kaçak gelişebilir. Genel olarak obezite cerrahlarının çoğu, ameliyatın 1 veya 2. gününde radyolojik olarak bir kaçak testi daha yapmayı tercih ederler. Bu testin de çok spesifik olmadığı ve bu testte görülmese de kaçak olabileceğini bildiren yayınlra nedeniyle kimi cerrahlar bu testi rutin olarak yapmazlar. Bazı otörler de, sadece şüphelenilen vakalarda yapılmasını önerirler.

Kaçak tedavisinde kullanılabilecek bir çok metod vardır. Bunun seçimi ise kaçağın saptanma süresi, yeri, ağırlığı, hastanın genel durumu, batın içindeki birikimin miktarı gibi bir çok faktör değerlendirilerek yapılır. Bu tedavi sadece ağıdan beslenmenin kesilmesi ve antibiotik tedavisinden başlayıp, radyolojik olarak birikimin boşaltılması (perkütan drenaj), ağız yoluyla endoskopik olarak stend yerleştirilerek kaçak bölgesinin izole edilmesi ve iyileşmeye bırakılması, damar yolu ile besleme, ikinci bir laparoskopi ile batının yıkanıp temizlenmesi ve dren konulması, endoskopik kliple fistül ağzının kapatılmaya çalışılması, fibrin enjeksiyonu gibi bir çok girişimi içerir.

Kaçak tedavisinin başarısında en önemli faktörler kaçağın erken saptanması, hastanın genel durumu, kaçağın yeri, bariatrik cerrahın kaçak tedavisinde uygulanacak tüm metodlara hakim ve ileri laparoskopik ve endoskopik becerileri olan bir cerrah olması ya da, merkezin bu işlemlerin tümünün uygulanabileceği bir merkez olmasıdır. Yapılabilecek en büyük hata ise, basamaklı tedavi ilkesi çiğnenerek, adeta paniklenerek hastanın açık cerrahiyle tedavi edilmeye çalışılmasıdır. Morbid obez hastalarda açık cerrahinin mortalite ve morbiditesi çok daha yüksek olduğu gibi, açık ameliyatla yemek borusuna yakın seviyede bir kaçağa erişmek de laparoskopiden çok daha zordur.

Obezite ameliyatı sırasında veya sonrasında kaçak saptanması halinde komplikasyonsuz bir ameliyat geçiren hastaya göre daha hassasiyetle takip edilmesi gereken bir tedavi sürecine girilmesi gerekmektedir. Tüm bu süreç boyunca hasta ; hem büyük umutlarla yola çıktığı bu yolculuğun sekteye uğraması sebebiyle, hem de yanlış bir şey yaparsam daha büyük bir rahatsızlık oluşmasına neden olur muyum düşüncesi ile gergin ve stresli olacaktır.

Bir komplikasyon durumunda tıbbi olarak aşama aşama izlenecek tedavi sürecine cerrahınız tarafından karar verilecektir. Kaçak komplikasyonu yönetimi güç ve tedavisi uzun zaman alabilen, zaman zaman hastayı bezdiren bir süreçtir. Bu süreçte cerrahın yönlendirmesi ile tüm bariatrik ekip beslenme ve yaşam tarzınızı iyileşme sürecine katkısı olacak şekilde sürdürmeniz için gereken desteği verecek, bu durumu en hızlı ve sorunsuz atlatmanız için yanınızda olacaktır.

Hastaneden taburcu olduktan sonraki ilk 10-15 günlük dönemde hastaya düşen en önemli görev, normalden farklı herhangi bir belirtide mutlaka bariatrik ekibe ulaşarak danışmaktır. Bulguların değerlendirmesi tıbbi olarak ileri tetkik veya müdahaleyi gerektiriyorsa mutlaka en kısa zamanda deneyimli bir bariatrik cerrahi ekibine ulaşılmalıdır. Unutmayınız; obezite cerrahisi kendine özgü pek çok farklı özellikleri olan bir cerrahi türüdür. Başvurduğunuz herhangi bir tıp merkezi veya hastanedeki herhangi bir acil hekimi veya genel cerrahın tüm bu detaylara hakim olmasını, özellikle komplikasyon yönetiminde bilgili olmasını beklememelisiniz.

Bir komplikasyon tanısı kesinleştiğinde ilk yapmanız gereken ; hekiminizin ya da ameliyat olduğunuz merkezin komplikasyon cerrahisi konusundaki deneyimini öğrenmektir. Bu konuda uzman bir ileri cerrahi merkezi olup olmadığına gerekirse  bu konuda deneyimli kişilere danışarak karar vermek ve bundan sonraki tedavi sürecinizi bu dönemi en iyi şekilde yönetecek bir merkezde olduğunuza inanarak yolunuza devam etmektir. Bariatrik cerrahide komplikasyon riskleri merkezin deneyimiyle orantılı olarak azaldığı gibi, komplikasyonların başarılı tedavisi de deneyimle mümkün olmaktadır.

Kaçak sonrası beslenme nasıl olmalıdır?

Ameliyattan hemen sonra erken dönemde kaçağınız olduğu tespit edilir ve ikinci bir ameliyatla kaçağın onarımı veya ameliyat türünüzün değişimi söz konusu olursa , beslenme planlamanızı ikinci ameliyattan sonra hastaneden taburcu olduğunuz ilk günü beslenmede birinci gününüz varsayarak tıpkı birinci ameliyatınız itibariyle yaptığınız gibi berrak sıvılarla başlayıp aşama aşama gıdalarınızı koyulaştırmalısınız. İlk ameliyatınızın fiziki ve psikolojik tüm kötü etkilerini unutmaya çalışmalı bu talihsiz tecrübenin zayıflamanız ve sağlığınıza kavuşmanın vereceği sevinç ve umudun önüne geçmesine izin vermemelisiniz.

Kaçağınız olduğu tespit edildikten sonra hekiminiz stend takılmasına karar verirse bunun iyi yönetilen bir süreç sonunda şifa ile sonlanacağını unutmayın. Stent takılı kaldığı süre boyunca sıvı ve püre kıvamlı beslenmelisiniz. Kesinlikle katı gıdaya geçmemelisiniz. Katı gıdalar stendde kaymaya yol açabilir. Olabildiğince lifsiz-posasız gıdaları tercih ederseniz stent tıkanma ,kayma ,kırılma riskini ortadan kaldırabilirsiniz. Lifli-posalı gıdaları tüketirken besinler iyice pişirilmeli yahut meyve ise en olgununu seçilmelidir.  Rondolandıktan sonra ince bir süzgeçten geçirerek tamamen posasız olması sağlanmalıdır.

Kaçak olan bölgeye Fibrin Doku Yapıştırıcı uygulanabilir.Bu uygulamadan sonra ; ilk hafta berrak sıvılar, ikinci hafta kıvamlı sıvılar,üçüncü hafta püreler olarak beslenmenize devam edebilirsiniz. Koyu kıvamlı püreler ,yumuşak katı gıdalar ve devamında katı gıdalara geçmek için ise hekiminizin yara doku iyileşmesine göre yönlendirmesini bekleyiniz.

Kaçak tedavisinde pek çok yöntemden biri ya da birkaçı kullanılabilir. Aslolan bu süreçte nekahat dönemini vücudun direnme mekanizmlarını güçlü tutarak, beslenme kurallarına uyarak en kısa zamanda ve en az hasarla atlatmaktır.

Bu dönemde kesinlikle sigara kullanılmamalıdır. Alkol , her türlü kafeinli içecekler, kızartmalar , unlu ,asitli gıdalardan uzak durulmalıdır. Pirinç, bulgur gibi midede çok şişen besinler tüketilmemelidir.

Ad * :
Soyad * :
Email :
Yorum :
Kayıtlı yorum bulunmamaktadır.