Boyutu ya da Uzunluğu Önemli mi?

Gastrik bypassın uzun dönem sonuçlarını değerlendirmek, üzerinde konuştuğumuz kilo kaybı gibi objektif bir değer olsa da, oldukça güçtür. Kilo kaybı hasta seçimi, eğitim ve uzun süreli takip gibi bir çok faktöre bağlıdır. Bu oranlar gastrik bypassta % 57-67, Gastrik bandda % 41-54, BPD ve DS'de % 66-74, sleeve gastrektomide ise % 33-55 olarak bildirilmiştir. (Buchwald, Kolanowski, Brethauer)

Kilo kaybı veya kilo geri alımı tanımlanırken BMI, kaybedilen veya geri alınan kilonun yüzdesi, yandaş hastalıkların kayboluş veya geri dönüşü ve hastanın algısı önemlidir. 

Bypasslanan segment uzunluğunun nasıl ölçüldüğü, anestezi uzmanının hangi ilaçları verdiği, ölçümün nereden nereye yapıldığı, ince barsağın toplam uzunluğunun ne olduğu ve malabsorbsiyon riski hesaba katılmalıdır. Bazı bariatrik cerrahlar tüm ince barsak uzunluğunu hesaba katmadan standart bir mesafeden anastomoz yapmakta, ince barsak kısa ise bu durumda ciddi emilim bozuklukları oluşmaktadır.

Aynı ekibin ameliyat ettiği hastalarda bile tüm gastrik bypass operasyonları standart olmamaktadır. Yaş, başlangıtaki BMI, çeşitli yandaş hastalıklar, ırk ve ödeme koşulları bile sonucu etkilemektedir. Bu nedenle, poş boyutunun ve barsak uzunluklarının fark yaratıp yaratmadığını bilmek önemlidir. 

Ölçümde mezenterik ya da antimezenterik taraftan, gerilerek veya gerilmeden ölçüm ve spazmolitik ilaç verilip verilmediği sonucu etkilemektedir. Anestezistlerin verdiği antikolinerjik ilaçlar ölçülen barsak uzunluğunu değştirebilir. O nedenle mutlaka anestezi uzmanına sorulmalıdır. Ölçülmesi gereken üç barsak bacağı vardır. En sık ölçümü tercih edilen Roux bacağıdır. Doğrusu biliopankreatik ve ortak kanalın da ölçülmesidir.

İnce barsak uzunluğu kişiden kişiye çok değişebilir. Bu fark 225 cm'den 650 cm'e kadar çıkabilir. Roux bacağının uzun bırakılması belki ancak süper obezlerde fark yaratabilir, fakat bu kez de internal herni riski artar. BMI değeri 50'nin altında ise Roux bacağını arttırmanın bir faydası yoktur. Reflüden korunmak ve daha iyi kilo kaybı sağlamak için en az 60 cm olmalıdır. 

1992'de Brolin süperobezlerde uzun-bacaklı gastrik bypassı değerlendirmek için prospektif randomize bir çalışma yapmıştır. Süperobezlerde 150 cm Roux daha iyidir, fkat BMI 50'nin altında faydası yoktur. Yandaş hastalıklar anlamında da dikkate alınır farklılık oluşmamıştır. Ortak kanal 75 cm olduğunda anlamlı farklılık oluşmaktadır.

2011'de yayınlanan Sarhan ve Choi'nin çalışmasına göre, kilo kaybı veya geri alımı konusunda kısa ya da uzun bacaklı gastrik bypass arasında farklılık yoktur. BMI değeri 50'nin üzerinde olan hastalarda da daha uzun bacaklı gastrik bypass yapmanın gereği yoktur. 

Bypass hastalarında özellikle yağ ve nişasta malabrosbsiyonu olmaktadır. Bu da yağda eriyen vitaminlerin ve proteinlerin de malabsorbsiyonuna yol açmaktadır. Malnutrisyon riski % 5-7'dir. 

Poş boyutu muhtemelen Roux-en-Y gastrik bypass hastalarında kilo kaybında bir rol oynamaktadır. Bununla birlikte, 3 yıl sonra poş volümü en önemli faktör olmaktan çıkmaktadır. Yineleyen yeme bozukluğu ve cerrahiyle başlatılan değişikliklere adapte olamama gibi davranışsal faktörler ameliyat sonrası kilo geri alımını açıklamakta öne çıkmaktadır. Yine de, olabildiğince küçük poşla işe başlamak daha iyidir. (Topart-2011) Ölçülmüş gastrik poşlar 10-20 cm3 civarındadır. EWL açısından 1. yılda anlamlı farklılık bulunmamıştır. Muhtemelen farklılık küçük ve "gerçekten küçük1 poşlar arasında gözlenmektedir.

Campos farklı değişkenleri incelemiş ve diabet ve poş boyutunun yetersiz kilo kaybı ile ilişkili bağımsız faktörler olduğunu bulmuştur. Yani hasta ameliyat öncesi diabetikse ve poş boyutu büyükse başarısız olma riski daha yüksektir. Poşu büyük olan hastalar doyma hissini yeterince almamaktadır. Bu hastalarda kısıtlayıcı etki oluşmamaktadır. Ayrıca çok büyük olan poşlarda marjinal ülser riski anlamlı olarak artmaktadır. 

Lanyon'un 2009 tarihli çalışmasına göre bypass sonrası kilo kaybını etkileyen faktörler, uzun dönemde kilo kaybını etkileyen faktörlerden farklıdır. Ameliyattan 5 yıl sonra tekrar kilo alımı azalmış takiple bağlantılı görünmektedir. Fakat hasta seçimi de sonuçları etkilemektedir. 5. yılda % 59 EWL görülmekte, fakat hastaların % 50'si diabetik olmaya devam etmektedir. Ancak, diabetiklerin % 91'inde HbA1c değerleri normal seyretmektedir. (Hauser)

Kas kütlesinin korunması optimal bazal metabolik hızı sağlamak için zorunludur. Bazal metabolizma hızı, total enerji harcamasının % 70'ini tuttuğundan, eğer kas kitlesi kaybedilirse total harcama düşecek, böylece kilo kaybı ve kilonun korunması zorlaşacaktır. 

Özetle, gastrik bypassta bırakılan barsak uzunlukları extrem durumlar dışında önemli değildir. Daha uzun bacak uzunlukları süperobezlerde faydalı olabilir. Sadece Roux bacağının ölçülmesi malabsorbsiyon riski taşır, ortak kanal uzunluğu da ölçülmelidir. Gastrik poş boyutu toplam kilo kaybında önemlidir. Büyük poş boyutları potansiyel riskler taşır. Program, hayat tarzı değişiklikleri ve egzersiz önemli rol oynamaktadır. Genetik te etkili bir faktör olabilir. 

IFSO-2011 Hamburg / Alan C. Wittgrove, (Wittgrove Bariatric Center Scripps Memorial, La Jolla, California) sunumundan Op.Dr.Murat Üstün tarafından hazırlanmıştır. Ancak kaynak belirtilerek ve link eklenerek alıntı yapılabilir.