Obezite Tedavisinde Güncel Durum ve Cerrahi Tedavinin Yeri

2005 yılında ilk olarak BSCG “The Bariatric Scientific Collaborative Group” (Obezite Cerrahisi Bilimsel Çalışma Grubu) tarafından IFSO-Avrupa Bölümünün katkılarıyla hazırlanan I.F.S.O Avrupa Kılavuzu, 2006 yılında yapılan konsensus toplantıları ile pek çok değişikliğe uğramıştır.



Örneğin, daha önce ameliyat sınırı olarak BMI 40 ve üzeri, ya da 35 ve üzeri + eşlik eden hastalık gibi bir kriter aranmakta iken; artık BMI bu kadar yüksek olmasa da veya tedavilerle düşürülmüş olsa da, aynı değerlere hızla çıkacağı düşünülen hastalara da operasyon uygulanabilmektedir.

Yine aynı şekilde; daha önce yaş sınırı olarak 18-60 kabul edilirken, son güncellemelerle çocuk obezlerde yaş sınırı 12’ye kadar indirilmiştir. Tıptaki gelişmelere bağlı olarak üst yaş sınırı da artık 60 olarak kabul edilmemekte, hastanın yaşam konforuna anlamlı katkısı olacaksa daha üst yaş grubundaki hastalara da ameliyat önerilmektedir.


Dünya ve Avrupa'da Obezite

. Obezite sıklığı dünyada özellikle gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde hızla artmaktadır. Obezite dünya çapında bir epidemiye (salgına) dönüşmüştür.

. Uluslararası Obezite Çalışma Grubunun verilerine göre tüm dünyada tahminen 1.1 milyar yetişkin normal kilosunun üstünde, 312 milyon yetişkin ise obezdir.

. Avrupa ülkelerinde obezite sıklığı ( VKİ.30) erkeklerde %10-20, kadınlarda %15-25’dir.

. Obezite bilindiği gibi tip-2 diyabet, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalıklar, dislipidemi, artrit, alkolden bağımsız steatohepatit (karaciğer yağlanması) , safra kesesi hastalıkları, uyku apnesi ve birçok kanser türü ile ilişiklendirilmiştir.

. Ciddi obezite sağlık ve psikososyal durum üzerindeki etkileri ile hem sağlık masraflarını arttırmakta hem de sosyoekonomik bir yük oluşturmaktadır.

. Yapılan çalışmalarda obez bir kişinin yıllık sağlık harcamaları normal bir bireyinkinin yaklaşık üç katı

olarak hesaplanmıştır.

. Bariatrik cerrahi; tekniklerin gelişmesi ve çok sayıda cerrahın bu ameliyatlarda deneyim kazanması ile her gün giderek düşen ölüm oranları sayesinde, yeni yandaş hastalık oluşumunun engellenmesini ve uzun dönem sağlık harcamalarının engellenmesini sağlayan etkin ve vazgeçilmez bir metod olmuştur.

. Bariatrik cerrahi uygulayan hekimlerin güncel kılavuz ve tekniklerden haberdar olması, hem mortalite oranını düşüreceği, hem de hastaların daha etkin bir şekilde takip edilmesini sağlaması açısından hayati önem taşımaktadır.


IFSO 2006 Kılavuzu Bariatrik Cerrahi Endikasyonları:


. 18-60 yaş arası Hastalar:

. VKİ.40kg/m2 olanlar

. VKİ 35-40 kg/m2 olan ve yandaş hastalığı olan, cerrahi metodlarla sağlanan kilo kaybının bu sorunlar üzerinde olumlu etkisi olacağı düşünülenler (örneğin metabolik hastalıklar, kardiyovasküler ve respiratuar hastalıklar, eklem hastalıkları, obezite ile ilgili psikolojik sorunlar)

. VKİ kriterleri güncel VKİ veya daha önce belirlenmiş VKİ olabilir.

Akılda tutulması gerekenler:

a. Medikal veya diğer yöntemlerle yoğun tedavi görmüş ve VKİ indeksi ameliyat endikasyon kriterleri altına düşmüş hastalar için cerrahi kontraendike değildir. Aynı kilolara tekrar dönme olasılığı yüksek olan bu hastalar, artık güncel kiloları ameliyat sınırının altında olsalar bile ameliyat edilebilirler.

b. Diğer metodlarla etkin kilo kaybetmesine rağmen kilolarını tekrar alan hastalarda bariatrik cerrahi endikedir. Cerrahi için düşünülen hastalar cerrahi dışı yöntemlerle kalıcı ve yeterli kilo kaybı sağlayamayan hastalardır. Hastaların takiplerini düzenli yaptırmaları ameliyat seçeneğinin düşünülmesi için bir zorunluluktur.


Adölesanlarda Bariatrik Cerrahi:

. Adölesanlarda bariatrik operasyon yapacak merkezler yetişkinlerde yeterli deneyimi kazanmış ve

multidisipliner bir çalışma ortamı sağlayabilecek merkezler olmalıdırlar.

. Bu merkezlerde adölesanlara yönelik psikolojik, pediatrik ve diyetetik desteği verebilecek uzmanların görev alması şarttır.


Aşağıdaki Koşullarda Adölesanlarda Bariatrik Cerrahi Düşünülebilir:

. VKİ.40 (yaşına oranla 99.5 percentil)

. Medikal bir merkezde uygulanan 6-12 aylık bir tedavi programında başarısız olmuş olmak

. İskelet ve vücut gelişimini tamamlamış olmak

. Cerrahi öncesi ve sonrası medikal ve psikolojik değerlendirmelere katılım gösterebilecek mental durum

. Postoperatif multidisipliner tedavi programına katılmaya istekli olmak

. Pediatrik açıdan donanımlı (anestezi, psikolojik, postoprative bakım) merkeze erişim imkanı olmak

Bazı genetik sendromlarda (Prader Willi gibi) cerrahlardan ve pediatristlerden oluşan uzman bir kadronun değerlendirmesinden sonra cerrahi tedavi düşünülebilir.

60 Yaş ve Üstü Hastalarda Bariatrik Cerrahi:

. 60 yaş ve üstü hastalarda bariatrik operasyonlara zarar-yarar oranı dikkatlice düşünülerek karar verilmelidir.

. Operasyonlar hastanın hayat kalitesini arttırmaya yönelik yapılmalıdır. Eğer sağlanacak kilo kaybı hastanın hayatına katkıda bulunmayacak ve kısıtlamalarını azaltmayacaksa ameliyat riskine girilmemelidir.

. Tercihen 60 yaş ve üstü hastalarda güncel tedavi olarak, öncelikle riskleri azaltmak için yoğun medikal ve diyetetik tedavi veya intragastik balon tedavisi uygulanmalı, sonrası riski azaltılmış hastalarda cerrahi tedavi uygulanmalıdır. (Taylor J.C., Layani L., Laparoscopic Adjustable Gastric Banding in Older Patients.60 Years Old: Is it Worthwhile? Obes Surg. 2006; 16: 15791583)

Bariatrik Cerrahide Kontraendikasyonlar (Ameliyattan Kaçınılması Gereken Durumlar):

. Belirli aralıklarla medikal yönetim alamayacaklar;

. Uzun süren medikal izleme katılamayacaklar;

. Alkol ve madde bağımlılığı

. Hayatı yakın süre içinde tehdit eden hastalıklar (Örneğin, kanser gibi bir rahatsızlığı olanlar.)

. Aile veya kendilerinin yeterli bakımı sağlayamayacağı hastalar.


Preoperatif Değerlendirme:

. Cerrahi kararı çok yönlü ve multidisipliner bir değerlendirme sonucu alınmalıdır. Bu kararı alacak ekip aşığıdaki kişilerden oluşmalıdır:

1. Hekim (Hastanın aile hekimi)

2. Bariatrik Cerrah

3. Anestezi Uzmanı

4. Psikiyatrist veya Psikolog

5. Diyetisyen, beslenme uzmanı

6. Hemşire ve yardımcı personel


. Bariatrik cerrahi hastaları diğer batın içi ameliyatları olacak hastalara uygulanan tüm preoperatif değerlendirmeden geçmelidirler. Preoperatif yönetim aşağıdakileri içermelidir:

. Genel sağlık ve gıda alımının değerlendirilmesi

. Cerrahi sonrası gıda alımındaki değişimlerin detaylı şekilde anlatılması

. Komorbiditelerin(yandaş hastalıkların) uygun şekilde tedavi edilmesi

. Hastanın takip süreçlerinin ve motivasyonun sağlanması

. Hastanın cerrahinin yararları, zararları, komplikasyonları, sonuçları ve ömür boyu takip süreci hakkında bilgilendirilmesi

. Hastadan cerrahi riskler, ömür boyu hayat tarzı değişiklikleri, ve takip süreci için tam bir aydınlanmış onam alınması.
 

Diğer batın içi operasyonlardan farklı olarak hastanın klinik durumuna bağlı olarak bazı ek değerlendirmeler yapılabilir:

• Uyku apnesi ve pulmoner fonksiyonlar

• Metabolik ve endokrin durum

• Gastro-özofajiyel hastalıklar

• Vücut kompozisyonu

• Kemik yoğunluğu

• İndirekt kalorimetri


Hastaları Belirli Operasyonlara Yönlendirme:

. Şu anda elimizde, hastaları hangi kriterlere göre yönlendireceğimize veya hangi hasta için hangi yöntemin ideal olduğuna dair yeterli kanıt bulunmamaktadır. Diğer faktörlerle birlikte preoperatif faktörler operasyon seçimimizi etkileyebilir:

• VKİ

• Yaş

• Cinsiyet

• Yağ dağılımı

• Tip 2 diyabetes mellitus

• Dislipidemi

• Binge Eating Disorder (sürekli atıştırma problemi)

• Hiatal Herni varlığı

• Düşük IQ

• GÖR

• Hasta beklentileri ve hedefleri

(Interdiciplinary European Guidelines for Surgery of Severe Obesity. Obes Surg. 2007, 17: 260-270)


Avrupadaki Bariatrik Cerrahların Operasyon Seçimleri

. 80’li yıllarda laparoskopik cerrahinin birçok alanda kullanılmaya başlamasıyla bariatrik cerrahide de birçok gelişme olmuştur.

. Halen laparoskopik cerrahinin birçok bariatrik cerrah tarafından tercih edilmemesinin ana nedeni, hem kompleks operasyonlar olması hem de üstün laparoskopik beceri ve tecrübe gereksinimleridir.

. Avrupadaki eğilim düşük VKi olan hastalarda daha çok sadece restriktif (kısıtlayıcı) olan operasyonların seçilmesidir. Özelikle en modern ve popüler yöntem olan LAGB (laparoskopik Ayarlanabilir Gastrik Band) operasyonu yapılmaktadır.

Yüksek VKİ olan hastalarda ise komplikasyon oranları fazla olmasına rağmen daha etkili ve hızlı kilo kaybı sağlayan kombine veya malabsorptif (emilimi azaltıcı) prosedürler tercih sebebidir. Özelikle hamile kalmayı planlayan bayan hastalarda LAGB operasyonları LRYGB (laparoskopik Roux-en-Y Bypass)operasyonlarına göre üstündür. (Rivas H., Martinez L.J., et al. Current Attitudes to the Laparoscopic Bariatric Operations among European Surgeons. Obes Surg 2004 ; 14:1247-1251)


Cerrahi Tekniklere Genel Bakış:

Gıda Kısıtlayıcı (Restriktif) Operasyonlar:

. VBG (Vertical Bantlanan Gastroplasti )

. Gastrik Sleeve Rezeksiyon

. Gastrik Banding

1. Ayarlanabilir (AGB)

2. Ayarlanamayan

Gıda absorbsiyonunu kısıtlayan (Malabsorbtif) Operasyonlar:

. Gastrik Bypass (GBP)

1. Proximal

2. Long-limb

. Biliopankreatik Diversiyon

Kombine Operasyonlar:

. Duodenal Switch ile birlikte BPD

. Distal Gastrik Bypass (Ortak Bacak <100cm)

. “Laparoskopik Cerrahi herhangi bir kontraendikasyon olmadığı takdirde birincil metod olarak uygulanmalıdır.” (Interdiciplinary European Guidelines for Surgery of Severe Obesity. Obes Surg. 2007, 17: 260-270)

 

Laparoskopik Ayarlanabilir Gastrik Band Ameliyatlarında Güncel Teknik:

. Bandın geçebilmesi için gastro özofajiyel bileşkenin hemen altından ve bursa omentalis’in üstünde kalacak şekilde tünel oluşturulur.

. Midede travma yaratmamaya özen gösterilmelidir. (özellikle büyük kurvatür üzerinde sol krustan uzakta)

. Mide arka duvarında, karaciğerde ve dalakta travma riski en aza indirilmelidir.

. Band mümkün olduğunca künt aletlerle tutulmalı ve kesici veya delici aletler banttan uzak olmalıdır.

. Band mide üzerine sıkıca yerleştirilmeli, ancak midenin bandın şişirilme mekanizması üzerinde gerilim yaratmamasına dikkat edilmelidir.

. Günümüzde uygulanan geçerli teknik PARS FLACCİDA yaklaşımıdır. (Provost David A. Laparoscopic Adjustable Gastric Bandig: An Attractive Option. Surgical Clinics of North America 2005; 85: 789-805)

Neden Pars Flaccida Tekniği Tercih Edilmelidir?

. Perigastrik teknikle omentum minus apeksinden veya içinden midenin arkasına geçildiği takdirde mide arka duvarının band arasına kaymasına izin veren bir ortam hazırladığı görülmüştür. Bunun sonucunda semptomatik bir prolapsus oluşur ve bu durumun neredeyse %23 hastada gözlendiği belirtilmiştir.

. Bandın ameliyat sırasında 1-2 cc ile şişirilmesi yukarıdaki komplikasyon ile birleştiğinde, erken kusmalara ve bunun sonucunda tesbit dikişlerinde ayrılmaya sebep olduğu bildirilmiştir.

. Bırakılan geniş poş, poş dilatasyonlarına neden olmakta, küçük kurvatur hizasından gastrik duvara yakın diseksiyon deserezizasyona neden olmaktadır.

. Deserezizasyon sonucu çok sayıda band erozyonu görülmektedir.

. Yukarıdaki nedenlerden ötürü Perigastrik teknik terk edilmiş, günümüzde optimum teknik olarak Pars Flaccida tekniği kullanılmaktadır.

Hatırlatmalar ve Notlar

. Bariatrik Cerrahi metodlarının kompleks laparoskopik metodlar olduğu,

. Üstün cerrahi yetenekler ve laparoskopik beceri gerektirdiği,

. Bariatrik Cerrahi eğitiminin uzun bir süreç olduğu,

. Bariatrik Cerrahi uygulayacak cerrahların “IFSO” sertifikası sahibi olması gerektiği, ve “IFSO”Üyeliklerinin de Türkiye’de Türkiye Obezite Cerrahisi Derneği “TOSS” tarafından sağlandığı

. Bariatrik Cerrahların TOSS ve IFSO’nun kongre ve kurslarına katılmaları ve bilgilerini sürekli güncellemeleri gerektiği,

. 5000 civarında genel cerrahi uzmanı olan ülkemizde Türkiye Obezite Cerrahisi Derneği’nin halen 50'ye yakın kayıtlı üyesi olduğu UNUTULMAMALIDIR .

Op.Dr.Murat Üstün tarafından derlenmiştir. Ancak kaynak ve link verilerek alıntı yapılabilir.

Ad * :
Soyad * :
Email :
Yorum :
Kayıtlı yorum bulunmamaktadır.