Obezite Cerrahı Olmayanlar İçin Bariatrik Aciller -2: Bariatrik Hastalarda Marjinal Ülserler

Phillip Schauer, MD, (Professor of Surgery and Director of Advanced Laparoscopic and Bariatric Surgery at The Cleveland Clinic, Ohio,) Roux-en-Y gastrik bypass sonrası marjinal ülserlerin kapsamlı bir sunumunu yapmıştır. Dr. Schauer’e göre, RYGB’dan sonra gelişen ve endoskopik olarak doğrulanmış marjinal ülser 0.3% to 16% arasındadır.[5] En sık görülen yakınmalar kanama (gizli ya da akut), ağrı, bulantı ve kusmadır. Dr. Schauer özofagogastroduodenoskopinin (EGD) marjinal ülser tanısında halen altın standart olduğunu vurgulamaktadır. Üst gastrointestinal kontrastlı grafi daha az invaziv ve daha ucuz olmasına rağmen, kesin tanı koydurmada tam olarak uygun değildir.

Marjinal Ülserler İçin Risk Faktörleri

Marjinal ülser etyolojisi multifaktöryal olup, aşağıdaki nedenlerden bir ya da birden fazlası ile bağlantılı olabilir:

•Artmış gastrik asid
•Tütün kullanımı
•Nonsteroidal anti-enflamatuar ilaçlar (NSAIDs)
•Helicobacter pylori;
•Gastro-gastro fistül
•Anastomotik gerginlik ve/veya iskemi, yabancı cisim (suture) ve poş boyutu.
Allahtan, bu risk faktörlerinin çoğu önlenebilir nedenlerdir.

Ek olarak, çeşitli cerrahi modifikasyonlar marjinal ülser riskini azaltmaya yardım edebilir. Dr. Schauer kendi otörü olduğu bir çalışmaya gönderme yaparak,[5] non-absorbabl suture kullanımının marjinal ülser riskini arttırdığına dikkat çekmektedir. Bu çalışmada, gastroenterotominin çift tabaka üzerinden kapatıldığı lineer gastrojjejunostomili 3285 hasta değerlendirilmiştir. Bu hastaların 1095’inde iç tabaka non-absorbabl sütürle kapatılmış ve marjinal ülser oluşumu % 2.6 olarak saptanmıştır. İç tabaka kapatmanın absorbable sütürle değiştirilmesini takiben, izlenen 2190 hastada ise oran % 1.3’e düşmüştür.
Poş boyutu ve pariethal hücre kitlesinin marjinal ülser oluşumunda rolü tartışmalıdır. Pariethal hücre kitlesi poş boyutu ile orantılı olduğundan, geniş poş boyutunun marjinal ülser için bir risk faktörü olduğu ileri sürülmüştür. Hedberg ve arkadaşları[6] gastric bypasstan sonra marjinal ülser gelişen hastalarda, kontrollerle kıyaslandığında poşlarında daha fazla asit üretimi olduğunu saptamıştır. 6] Diğer araştırmacılar, poş gerektiği kadar küçük (yaklaşık 30 cc) olduğunda pariethal hücre dokusunun ve asid konsantrasyonunun düşük olması gerektiğine dikkat çekmişlerdir. Pope ve arkadaşları[7] asid hasarının marjinal ülser gelişiminde dominant factor olmadığını, çünkü medikal profilaktik asid supresyonu yapılan vakalarda da beklenen marjinal ülser oranlarının gözlendiğini savunmuştur. Ancak, poş aşırı şekilde genişse veya bir gastro-gastrik fistül gelişmişse lumen içindeki pH marjinal ülser oluşumunu başlatacak düzeylere ulaşmaktadır.

Marjinal Ülserlerin Tedavisi

Marjinal ülserlerin tedavisi 3 ana grupta sınıfandırılabilir:

•Marjinal ülserin medikal tedavisi
•Refrakter marjinal ülserin cerrahi tedavisi
•Akut marjinal ülser komplikasyonları (perforasyon) için acil cerrahi.
Marjinal ülserlerin medikal tedavisi: Üst GIS endoskopisi ile marjinal ülser tanısı kesinleştirildikten sonra, hastaya proton pompa inhibitörü (PPI) ve sucralfate başlanmalıdır. Tedavinin optimal süresi bilinmemektedir. Bununla birlikte, hastaların en az 3 ay tedavi görmeleri gerektiğini düşündüren çeşitli veriler vardır..[8] Bunun dışında, uzun süreli PPI profilaksisini destekleyen ya da reddeden yeterli kanıt ta yoktur. Daha once de belirtildiği gibi, NSAID ve tütün kullanımı gibi tüm etkenler ortadan kaldırılmalıdır. Endoskopi sırasında H pylori biopsileri mutlaka gerçekleştirilmeli ve saptanırsa tedavi edilmelidir. Marjinal ülserlerin büyük bölümü medikal tedaviye yanıt vermektedir. Ancak, ülserin tam olarak ortadan kalktığı control endoskopisi ile kanıtlanmalıdır.

Refrakter marjinal ülserlerin tedavisi: Dr. Schauer refrakter ülserlerin nadir ancak üzücü bir problem olduğunu belirtmiştir. Potansiyel düzeltilebilir sorunları saptamak için gastric poş anatomisinin sistematik gözlemine vurgu yapmaktadır. Zollinger-Ellison sendromu gibi bilinmeyen ülserojen hastalıklar da soruşturulmalıdır. Poş asid konsantrasyonunu arttıran gastro-gastrik fistül varlığı üst gastrointestinal kontrastlı grafi, oral contrast CT ve üst GIS endoskopisi ile araştırılmalıdır. Gastro-gastrik fistül mevcutsa, cerrahi olarak onarılması endikedir. GGF’lerin endoskopik onarımını tarifleyen öncü çalışmalar [9] varsa da, bu henüz deneysel olarak Kabul edilmelidir. Üst gastrointestinal grafi poş boyutunu belirlemek için faydalı bir yaklaşımdır. Daha önce de belirtildiği gibi, geniş poş poşun içinde asid konsantrasyonunun yüksek olmasına yol açmaktadır. Poş boyutunun azaltılması için cerrahi seçenekler poşun lateral/vertical bölümünün rezeksiyonu veya inferior poşun rezeksiyonu ile gastrojejunostominin bozulmasını ve yeni bir gastrojejunostomi oluşturulmasını içerir. İkinci seçenek daha komplike ve riskli olmakla birlikte, gastrojejunostomi hattındaki ülseri de rezeke ettiği için daha definitiftir.

Son seçenek gastrojejunostominin revizyonu ile birlikte veya tek başına bir trunkal vagotomidir. Vagotomi laparoskopik ya da torakoskopik yaklaşımla gerçekleştirilebilir. PPI tedavisi ile kıyaslandığında vagotominin asid üretimi üzerindeki etkinliği net değildir, fakat fizyolojik olarak, PPI teorik olarak komple asid supressyonunda avantaj sağlamaktadır. Ek olarak, vagotomi dumping sendromu riskini de arttırmaktadır. Burada bahsedilen prosedürlerden herhangi birini gerçekleştirmeden önce, patolojik pH değerleri pH monitorizasyonu ile konfirme edilmelidir.
Perfore Marjinal Ülserler: Kapanışta, Dr. Schauer marjinal ülserlerin en ciddi komplikasyonu olan perfore marjinal ülseri tartışmıştır. Marjinal ülser perforasyonu herhangi bir uyarıcı semptom olmadan meydana gelebilir. Klinik tablo herhangi bir iç organ perforasyonu ile benzerdir. Hastalar tipik olarak akut ve ciddi bir epigastrik ağrı hisseder. Taşikardi, ateş, lökositoz ve düz karın grafisi veya CT çalışmalarında serbest hava saptanır. Yaklaşım hemen daima cerrahidir; perforasyonun onarımı ve omental patchle desteklenmesini ve drenaj tüplerinin yerleştirilmesini içerir. Herhangi bir acil reoperatif bariatric prosedür gibi, remnant gastrostomi tübü devam eden bir sızıntı durumunda enteral erişimi sağlamak için düşünülmelidir. Hasta stabilse, minimal kontaminasyonla birlikte küçük bir perforasyonu varsa ve kronik marjinal ülseri olduğu biliniyorsa, gastrojejunostominin rezeksiyonu ve revizyonel gastrojejunostomi uygun, fakat daha kompleks bir seçenektir.

DEVAM EDECEK.. Gelecek Bölüm: Bariatrik hastalarda barsak tıkanıklıklarının tedavisi

İLK BÖLÜM: Bariatrik Hastalarda Safra Yolu Problemleri

HAZIRLAYAN: Op.Dr.Murat Üstün