Morbid Obezite ve Cerrahi Tedavi

Morbid obezite, dünyada epidemi şeklinde sıklığı giderek artan multifaktöriyel bir hastalıktır. Dünyanın en önemli sağlık sorunlarından biri haline gelen, yaşam kalitesini ve süresini olumsuz yönde etkileyen bu hastalığa karşı geliştirilen tedavi yöntemlerinden biri de operasyonla mide bandı yerleştirme ameliyatıdır ve kullanımı gittikçe yaygınlaşmaktadır. Vücuttaki yağ dağılımının gerekenden fazla artmasına obezite denmektedir. Diğer bir tanımlamayla kas yapısı gelişmiş insanlar hariç, standart boy- kilo ölçüsünün % 20 üzerine çıkıldığı durumdur(1). Şişmanlığı belirlemede kullanılan en önemli formül beden kütle indeksidir. Kilogram olarak ağırlığın, metre cinsinden boyun karesine bölünmesiyle elde edilir. Bedendeki yağ dokusunun fazla olduğu durum, insanlarda ciddi bir sağlık sorununa neden olmaktadır(1,2).

Çağımızın hastalığı olarak belirtilen obezite, dünyada epidemi şeklinde sıklığı giderek artan multifaktöriyel bir hastalıktır. Morbid obezite vücut kütle indeksinin[VKİ] 40 kg/m2’den fazla olmasıdır. Morbid obesite Avrupa ve Amerika’da populasyonun % 2-5’ni oluşturmaktadır. Obezite, yaşam kalitesini ve süresini olumsuz yönde etkileyen kronik bir hastalık olup gelişen dünyanın en önemli sağlık sorunlarından biridir(8). Dünya Sağlık Örgütü (WHO) bir obezite pandemisinden bahsetmektedir(9). 1995 yılında dünyada 200 milyon obez erişkin varken 2000 yılında bu sayı 300 milyona ulaşmıştır(10). Fazla kilo prevalansı Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde %64, İsrail’de %38 olarak bildirilmiştir. Aynı ülkelerde obezite prevalansı ise sırasıyla %19 ve %21’dir (11–13). İngiltere’de son 10 yılda obezite 2 kat artmış olup, erişkinlerin %50’den fazlasının obez olduğu bildirilmiştir(14). Ülkemizde yürütülmüş olan epidemiyolojik bir çalışmada 1990 yılında obezite prevalansı %18.6 olarak bulunmuş olup, 2000 yılında obezite prevalansının erişkin erkeklerde %21.1, erişkin kadınlarda %43 olduğu belirtilmiştir(15). Türkiye’de 10 yıl öncesine kıyasla obezite prevalansının kadınlarda %36, erkeklerde %75 oranında arttığı gösterilmiştir(15,16).

Morbid obezite ile ilişkili hastalıklar arasında; Koroner arter hastalığı, tip 2 diabet, hipertansiyon, kalp hastalığı, safra kesesi taşı , osteoartrit, göğüs ve kolon kanseri gibi bazı kanserler, serebral vasküler atak, uyku apnesi, hipoventilasyon sendromu , respiratuar bozukluklar, gastroözafagial reflü, depresyon, infertilite, idrar inkontinansı ve polikistik over sayılabilir(18, 19).

Tıbbi usul ve diyet tedavilerinin uzun dönemde kısıtlı başarıları görüldüğü için cerrahi teknikler gittikçe popülarite kazanmıştır (3-6). Morbid obezite tedavisinde kullanılan yöntemlerden biri olan cerrahi tedavinin %1.5-8 arasında değişen mortalite oranı vardır(7). İsveç usulü ayarlanabilir mide bandı (SAGB), 1985’te Isveç’te geliştirilmiştir ve o zamandan beri kullanılmaktadır. Artık SAGB operasyonlarının büyük çoğunluğu laparoskopik yöntemle yapılmaktadır. Morbid obezite tedavisinde kullanılan diğer cerrahi yöntemler mide ve/veya bağırsaklarda rezeksiyon ile kalıcı anatomik değişikliğe neden olabilmektedir. Mide ve bağırsakların orijinal yapılarına dönmesi bu yöntemler sonrasında zorlaşmakta hatta imkânsız hale gelebilmektedir. SAGB’de ise mide ve/ve­ya bağırsağın hiçbir yerinde kesilme, çıkarılma, zımbala­ma işlemi yapılmamakta ve sonuçta obezite cerrahisinde sık rastlanan birçok yan etkiden uzak kalınmaktadır(20, 21).

SAGB operasyonuyla; midenin üst kısmına silikondan imal edilmiş bir band yerleştirilir ve bu midenin bir kum saati gibi iki kısma ayrılmasına yol açar. Mide poşunun çapı, derinin altına yerleştirilen bir port sayesinde bandın çeperine sıvı enjeksiyonu ve geri çekilmesi ile sağlanmakta, kişi için en uygun olan kilo kaybı miktarı belirlenebilmektedir. Midenin yapısı cerrahi olarak değiştirilmemektedir. Böylece SAGB ile kilo kaybını kişi kendi ihtiyacına ve bünyesine göre ayarlayabilmektedir. İnsanlar arasında anatomik açıdan büyük farklar bulunduğu için bandı, midedeki en uygun pozisyonuna oturtmak her zaman mümkün olamayabilmektedir(20, 21).

Obezitenin tedavisindeki asıl hedef; ameliyat sonrası yaşam tarzındaki köklü değişiklikler olmalıdır. Yemekler küçük miktarlarda yenilmeli, iyi çiğnenmeli, tüketilecek sıvı yemek öncesi veya yemek arası alınmalı, regürjitasyon nedeniyle yemek sonrası uzanmamalı veya yatılmamalı, Yüksek kalorili içeceklerden uzak durulmalı, öğün atlanmamalı, ara yiyecekler yenmemelidir(21). Ameliyat sonrası oluşabilecek komplikasyonlar; infeksiyon, pnömoni ve kanamadır. Komplikasyon gelişme riski % 3–5 arasında iken mortalite riski %0,3’dür (21).

Vertikal band gastroplasti (VBG) yöntemi ile ortalama 41 yaş ve 51,3 kg/m2 VKİ’ne sahip 101 vaka üzerinde 1998-2003 yılları arasında yapılan operasyonlardan sonra; erken komplikasyon olarak % 4,65’inde pulmoner emboli, gastroözafagial reflü görülmüş, geç komplikasyon olarak ise %20,9’unda peptik ülserden kanama, insizyonel herni ve midede stenoz bildirilmiş olup hiç ölüm olgusu bildirilmemiştir (22).

Vertikal band gastroplasti ameliyatı uygulanıp başarısızlıkla sonuçlanması ve ikincil operasyona gerek duyulması genellikle nadir görülmektedir. Ülkemizde 1991–1997 yılları arasında vertikal band gastroplasti ameliyatı uygulanmış 80 olgunun 7 (%8,7)’inde takip eden iki yıl boyunca yeniden kilo alımı gözlenmiş ve bunlara ikincil operasyon olarak SAGB ameliyatı yapılmıştır. 1994–1998 yılları arasında primer olarak SAGB uygulanan diğer 80 morbid obez olgu ile karşılaştırılmıştır. Sonuç olarak VBG uygulanıp başarısız olunan 7 olguya yapılan SAGB operasyonunun sonuçları memnuniyet verici olup, primer SAGB sonuçlarına benzer özellikler göstermiştir. VBG güvenli bir teknik olarak kullanılmasına rağmen yetersiz kilo kaybı durumlarında yeni bir operasyona gerek duyulacağı ve bunun için SAGB tekniği kullanılabileceği bildirilmiştir. Her iki çalışmada da hiç ölüm olgusu bildirilmemiş iken, SAGB operasyonu sonrası ölümle sonuçlanan olguların olması dikkat çekicidir (23).

Obezitenin tedavisinde başarılı olunabilmesi için; hastaya ameliyat olsun ya da olmasın hayat stilinde radikal değişiklikler yapması gerektiği anlatılmalı, yüksek kalorili yiyecek ve içeceklerden uzak durması gerektiği vurgulanmalı, hormonal bozukluk gibi altta yatan bir rahatsızlık var ise, bu duruma yönelik tedavi yapılmalıdır.

Sonuç olarak; Dünyanın en önemli sağlık sorunlarından biri haline gelen, yaşam kalitesini ve süresini olumsuz yönde etkileyen bu hastalığa karşı geliştirilen tedavi yöntemlerinden biri olan operasyonla mide bandı yerleştirme ameliyatı gittikçe yaygın olarak kullanılmakla birlikte böyle hastalarda var olan akciğer, kalp gibi sistemik bozukluklar nedeniyle operasyon öncesi çok daha titiz davranılmalıdır. Ameliyat öncesi tetkikler daha kapsamlı yapılarak, oluşabilecek komplikasyonlara önceden tedbir alınabileceği gibi aynı zamanda ameliyat sonrası gelişebilecek komplikasyonların da daha az görülmesine neden olacaktır.

Kaynaklar:

1. Whitaker RC, Wright JA, Pepe MS, Seidal KD, Diaetz WH. Predicting obesity in young adulthood from childhood and parental obesity. N Engl J Med 1997; 337:869–873.

2. Warden HS; Warden CH.Pediatric obesite: An overview of etiology and treatment. Ped. Clin Norh Am 1997; 44: 339–361.

3. Melinek J, Livingston E, Cortina G, Fishbein MC. Autopsy Findings Following Gastric Bypass Surgery for Morbid Obesity Arch Pathol Lab Med. 2002 Sep;126(9):1091–5.

4. Abram S, Johnson C. Prevalence of severe obesity in adults in the United States. Am J Clin Nutr 1980; 33.364–369.

5. Seidell JC. Obesity in Europe: scaling an epidemic. Int J Obes 1995;19 (suppl 3) S. :1–S4.

6. Seidell JC. The impact of obesity on health status: some implications for health care costs. Int J Obes 1995;19 (suppl 6) S. :13–S16.

7. Nguyen NT, Ho HS, Palmer LS, Wolfe BM. A comparison study of laparoscopic versus open gastric bypass for morbid obesity. J Am Coll Surg 2000;191:149–155.

8. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Obezite ve Lipid Metabolizması Çalışma Grubu. Ulusal Obezite Rehberi. 1999.

9. World Health Organization Obesity Epidemic Puts Millions At Risk From Releated Diseases. Press Rlease WHO/46. June 1997.

10. World Health Organization. Controlling The Global Obesity Epidemic. WHO Nutrition. July 2001.

11. McInnis KJ. Diet, exercise, and the challenge of combating obesity in primary care. J Cardiovasc Nurs. 2003;18(2):93–100.

12. Guzman SE. Practical advice for family physicians to help overweight patients. Am Fam Phsycian Monograph Nov 2003.

13. Fogelman Y, Vinker S, Lachter J, Biderman A, Itzhak B, Kitai E. Managing obesity: A survey of attitudes and practices among Israeli primary care physicians. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26,1393–7.

14. Mercer SW, Tessier S. A qualitative study of general practitioners’ and practice nurses’ attitudes to obesity management in primary care. Health Bull (Edinb) 2001;59.248–53.

15. Sansoy V. Türk erişkinlerinde beden kitle indeksi, bel çevresi ve bel kalça oranları. Onat A, editör. TEKHARF Yüzyıl Dönümünde Türk Erişkinlerinde Koroner Risk Ha-ritası ve Koroner Kalp Hastalığı. İstanbul: Argos matbaa-cılık; 2001. p.68–73.

16. Satman İ, Yılmaz T, Sengül A, et al. Population-based study of diabetes and risk charecteristics in Turkey: Results of the Turkish diabetes epidemiology study (TURDEP). Diabetes Care 2002; 25,1551–1556.

17. http://www.stronghealth.com/services/surgical/bariatric/healththreats.cfm

18. http://www.stronghealth.com/services/surgical/bariatric/relatedconditions.cfm

19. http://64.233.183.104/search?q=cache:prTgNgVEFSgJ:www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/ article/003102.htm+morbid+obesity&hl=tr&ie=UTF-8&inlang=tr

20. http://www.turkobesitysurgery.com/sagb2.html

21. http://www.obesityteam.com/weight-loss-surgery-options_AGB.html

22. Pasnik K, Krupa J, Stanowski E. Vertical Banded Gastroplasty: 6 Years Experience at a Center in Poland. Obes Surg. 2005 Feb;15(2):223-7.

23. Taskin M, Zengin K, Unal E, Sakoglu N. Conversion of Failed Vertical Banded Gastroplasty to Open Adjustable Gastric Banding. Obes Surg. 2001 Dec;11(6):731-4.

24. Shiraishi T, Onoe M, Kojima TA, Kageyama T, Sawatsugawa S, Sakurai K, Yoshimatsu H, Sakata T. Effects of Bilateral Auricular Acupuncture Stimulation on Body Weight in Healthy Volunteers and Mildly Obese Patients. Exp Biol Med (Maywood). 2003 Nov; 228(10):1201-7.